小儿急性血行播散型肺结核如何鉴别诊断？

       多数血行播散型肺结核临床表现不典型，容易出现患者自我延误和临床误诊。1.伤寒  血行播散型肺结核常高热、有明显中毒症状、而呼吸道症状不明显、疾病早期（ 1～3 周）胸部 X 线检查可无异常发现或仅显示肺纹理粗乱及网织样改变， 尤其是婴幼儿血行播散型肺结核更应与伤寒加以鉴别。伤寒是伤寒杆菌引起的急性肠道传染病 , 目前已很少见 , 偶有散发病例。全年均可发生 , 夏秋季为多 , 患者长期发热 , 中毒症状明显 , 消耗病容 , 与本病表现一致。但伤寒有特殊中毒面容、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大、白细胞下降、嗜酸性粒细胞消失 , 肥达反应阳性 , 而无呼吸道症状 , 胸片无阳性表现 , 可鉴别。2.细支气管肺泡细胞癌  弥漫型支气管肺泡癌（BAC）两肺可出现较广泛的点状、结节状阴影 , 阴影由上至下 , 由外带至肺门逐渐增多 , 两肺尖阴影较少。结节影大小不等，多在3-7mm间，密度较高，分布不均，常以中下肺为主，其中心可有透光区，边缘欠清，在结节影间可见分布不均的磨玻璃影。早期可无症状 , 亦可有咳嗽 , 咳少量痰 ,痰癌细胞阳性率高。临床出现逐渐加重的呼吸功能减损而无感染中毒表现 , 血白细胞不增高 。3. 败血症 败血症是细菌大量进入血液循环引起的急性感性疾病 , 起病急、畏寒、高热、皮肤化脓灶、出血点、肝脾大 , 白细胞总数增高 , 核左移 , 血普通细菌培养阳性 , 可侵犯多脏器 , 肺部可表 现为点状结节状阴影。金黄色葡萄球菌败血症较常见 , 其中血行播散型金葡菌肺炎为代表。鉴别点 : X 线胸片两肺多发结节 , 较为分散 , 不十分对称 , 以两下肺野为著。结节较大 , 直径多为 2-4mm，密度较低 , 边缘模糊 , 多分散在两肺的外围增粗的肺纹理中 , 中央常有空洞形成。临床中毒症状明显 , 畏寒、高热、皮彦、昏迷 ; 白细胞总数增高 , 核左移，可见中毒颗粒 , 血 ( 或其他标本 ) 培养常阳性 。4.肺转移癌 是癌瘤血行转移的一种肺部表现 ,首先表现原发癌的特征，如甲状腺癌、肝癌等 , 部分患者亦可首先有肺转移癌症状如消瘦、无力、虚弱、呼吸道症状 , 胸片表现两肺以中下肺野为密集的粟粒阴影 , 亦可阴影大小不一 , 密度较高 , 与血行播散型肺结核及一些肺间质性疾病的粟粒结节相似 , 肺门、纵隔淋巴结常肿大。能找到原发病灶可以鉴别。5. 热带嗜酸性粒细胞增多症 此病是热带与亚热带地区较常见的疾病 , 我国华南及新疆、东北、内蒙古自治区等地区也有发现。临床特点为慢性咳嗽或哮喘伴嗜酸增多。本病的发病与蠕虫 ( 血丝虫为主 ) 感染关系密切。患者肺泡内有嗜酸性粒细胞、中性淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润。在肺结节内有肉芽肿 , 肉芽肿内常有很大的多核巨噬细胞可有坏死的嗜酸性物质 , 并能找到微丝拗或尾丝拗的退行变化物质。本病与过敏反应有关。患者以 20-40 岁的男性多见 ,起病缓慢 , 疲乏、食欲下降、轻微咳嗽、微热等早期症状。咳嗽、咳痰, 常伴夜间发作性哮喘 , 一夜可发作数次 , 但极少哮即 分患者有胸部不适或压迫感 , 如不治疗病程偶可持续数年 。多数患多在两中下肺野，嗜酸性粒细胞增高可鉴别。6.硅沉着病 硅沉着病在胸片上可见弥漫型小结节影 , 需与急性血行播散型肺结核鉴别  急性血行播散型肺结核起病急 , 有明显的结核中毒症状和呼吸道症状。硅沉着病患者有明确的粉尘作业史 , 临床有咳嗽、少量白痰等逐渐加重呼吸道症状 , 呼吸功能减损 , 无结核中毒症状 , 胸片粟粒结节大小不一 , 密度不均, 两肺中下野及肺门部较密集 , 硅沉着病患者有明确的粉尘作业史可鉴别。7.肺含铁血黄素沉着症 通常继发于风湿性二尖瓣膜病 , 因长期肺淤血引起。 X 线胸片血表现外可见双肺广泛散在 , 大小均等的点状阴影 , 自针头大至直径 2-3mm 的结节野及肺门区密集。临床有气短、咳嗽、咳痰而无结核中毒症状 ,心脏听诊可有二尖瓣狭窄所致的舒张期杂音。8. 肺泡微石症 是一种原因不明的少见病。可有家族史。 病程长但无明显症状。 X 线胸片表现为两肺散在鱼卵样或细砂状细小钙质阴影 , 大小相近 , 边缘清楚密度较高 , 以内侧及两肺中下肺野较为密集。后期细小阴影可以融合。临床出现咳嗽、咳痰、气短、胸闷、胸部听诊可闻两肺呼吸音减弱 , 可出现右心室增大的临床表现 , 痰中可混有鱼子样小钙质砂粒。肺弥散功能减低。9. 胸内结节病 是结节病常见类型 , 早期结节病两肺可散在粟粒结节 , 以中下肺野和肺门处密集 , 直径约 1mm, 此时肺门肿大淋巴结可继续存在或消失。临床症状较为缓和与肺部病变不一致 , 肺部病变较广泛而症状轻微 , 可有咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛、乏力低热、盗汗等。还可有胸腔积液、全身淋巴结肿大、部分患者眼部受侵皮肤有结节病表现 , 如腿部结节性红斑 , 面部斑丘疹等 , 一般 2 年内吸收 , SACE 增高 , Kveim 皮试阳性组织活检证实为结节病 , 可除外结核病、淋巴 系统肿瘤或肉芽肿疾病 , 结合临床特点可确诊。