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心肌梗死
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心肌透壁缺血病例分析讨论

发布时间:2012-01-27发布者:马丽萍医生

【一般资料】 患者,男性,85岁。 【主诉】 于入院前8h出现胸闷,发病后4h急诊入院,当时呼吸、应答尚可,但神情淡漠。 【既往史】 慢性支气管炎30年,近9年来反复发生与劳累相关的喘憋,休息或含服硝酸甘油可缓解。否认高血压、糖尿病病史。吸烟40余年,约12支/天,巳戒烟10余年,不嗜酒,否认家族史。 【体格检查】 体温36.2℃,脉搏86/min,呼吸22/min.血压95/60mmHg。浅昏迷,口唇轻度发绀;颈软,桶状胸,胸部呼吸运动对称;双肺叩诊过清音,听诊两肺较多哮鸣音,双肺底少量湿啰音;心界不大,心率86/min,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹平软,肝、脾无肿大;双下肢无水肿。神经系统(-)。 【辅助检查】 血气分析示pH7.20,PaO254mmHg,PaCO2105mmHg,SO280%,为Ⅱ型呼吸衰竭;心电图(ECG):V1-V4导ST段抬高0.2-0.5mV,V3R-V5R导ST段抬高0.1-0.2m; 【初步诊断】 Ⅱ型呼吸衰竭、急性前壁、右心室心肌梗死? 【用药处方】 给予气管插管机蚀通气、雾化平喘、静脉滴注硝酸甘油等治疗,患者持续胸闷,意识丧失,为进一步诊治收入院。 【请教】 1)ST段抬高需要鉴别的情况有急性心肌梗死、变异性心绞痛、早期复极综合征、急性心包炎、扩张性心肌病、高钾血症、Bruguda综合征、脑血管病等,该患者鉴别诊断的重点是什么?2)心肌梗死诊断必备的基本标准是什么?3)该病例成功救治值得借鉴的是什么?附: 【相关治疗】 患者入院后血压偏低,最低80/50mmHg,给予补充血容量、静脉点滴小剂量多巴胺维持血压。并予静脉硝酸酯类药物扩张冠状动脉,口服阿司匹林和氯吡格雷抗血小板,低分子肝紊抗凝I同时给予抗感染、解痉平喘、机械通气等治疗。多次查心肌酶结果均正常。超声心动图示右心室前后径及右心室流出道略宽,主动脉瓣钙化,二尖瓣后瓣钙化伴轻度关闭不全,肺动脉收缩压40mmHg。左室射血分数(LVEF)55%,左心室舒张功能减低。X线胸片示心影大小正常,双肺纹理增粗,双上肺陈旧病变。患者入院第2天神志恢复,但胸闷症状持续不缓解,并于排便后发作急性左侧心力衰竭,经对症治疗后,心力衰竭得以控制。入院第3天血气分析巳恢复到入院前水平,但患者仍有胸闷症状,ECG示Vl-V4,V3R-V5R导ST段持续抬高,遂于呼吸机辅助通气下行CAG,结果显示左主干(-),前降支第二对角支发出处斑块浸润,局部充盈不良,第三对角支发出后可见心肌桥压迫,最重50%,右冠状动脉和回旋支未见病变,各支血管充盈缓慢,前降支和右冠状动脉尤为明显。冠状动脉内给予硝酸甘油lOOμg,冠状动脉血流未见改善。造影后即刻ECG显示术前抬高的ST段降至入院前水平。整个临床过程中心肌酶始终不高。CAG后在原治疗的基础上加用静脉点滴罂粟碱、左旋肉碱,口服地尔硫蕈、曲美他嗪、氯沙坦、辛伐他汀治疗后,患者未再发作胸闷,血压逐渐恢复正常,肺部感染好转,呼吸功能恢复,于造影7d后拔除气管插管撤除呼吸机。2个月后复查超声心动LVEF70%,肺动脉收缩压40~45mmHg,其他情况同前。出院后病情稳定,门诊随访。

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