腰部峡部崩裂和脊椎滑脱是怎么引起的？

　　(一)发病原因

　　腰椎峡部崩裂的真正原因仍不能肯定。多年来人们进行了大量研究，发现先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因,一般认为以后者为主，但到目前为止尚无定论。

　　(二)发病机制

　　现将目前大多数学者认同的原因分述如下：

　　1.创伤性因素 腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外伤而产生急性骨折，患者可闻及骨折声，局部休克期过后出现剧痛及活动受限。此种情况多见于竞技运动现场或强劳力搬运工。其发生部位以第4或第5腰椎为多见,但亦可见于其他椎节。

　　2.先天遗传性因素 腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心。每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂(spondylolysis)，又称为峡部不连，局部可形成假关节样改变。当开始行走以后，由于站立、负重等因素，可发生移位，尤其是双侧峡部崩裂者，可使上方的脊椎向前滑动，称为脊椎滑脱(spondylolisthesis)。也可因骶骨上部或腰5椎弓发育异常而产生脊椎滑脱，其峡部并无崩裂。此种先天性病因亦多具有遗传倾向，同一家族发病较多。有文献报道父或母与其子女均患本症者。种族因素也很明显，如因纽特人的发生率高达60%,而一般人的发生率在5%～5.7%，这种人常伴有其他腰骶部畸形，如过渡性腰骶椎、隐性脊柱裂等。

　　3.疲劳性或慢性劳损性因素 到目前为止，多数专家认为：大部分患者系因慢性劳损或应力性损伤在腰椎峡部产生疲劳骨折所致。很显然，腰椎是极容易遭受损伤的部位，因为人在站立位置时，下腰椎承受体重的大部分。腰骶关节是躯干前屈、后伸活动的枢纽，加上腰骶椎的生理弧度，使腰5处于转折点的交界处，所承受的力量最大，特别是某些体力劳动者、舞蹈演员及运动员等，每天必须承受较大的负荷，更增加了下腰部损伤的可能性。从力学上分析，已知上段脊椎传到腰5的负重力分为两个分力：一个为向下作用于椎间关节的挤压分力;另一个为向前作用于峡部导致脱位的分力，使骨质结构相对薄弱的峡部容易延长及断裂。本病多因持久反复作用的应力所致，故其实际上是疲劳骨折。当脊柱前屈时，作用于棘突上的抵抗力使关节突峡部下方承受压缩力，而上部则承受牵拉力。与前者相反，腰椎仰伸时，抵抗力作用于下关节突，以致关节突间部承受牵拉力，而上部则承受压缩力(图1)。腰5承受的应力最大，其次是腰4，故临床上发病率以腰5最多，腰4次之。

　　当然，峡部崩裂的产生与峡部的骨质结构、弧度以及承受应力的大小、性质、次数等均相关。如峡部变得相对细长，则可能为峡部崩裂的前兆，此称为椎弓崩裂前征(pre-spondylolisthesis)。胡景铃在测量脊椎斜位片峡部的高度时，发现689例无峡部崩裂者的峡部其平均高度为9.035mm，而患有峡部崩裂的141例患者的峡部平均高度仅6.824mm。因此，峡部变细可能是产生峡部崩裂的内在因素，变细的原因仍可能是先天性原因，当然与后天获得亦直接相关。至于应力的大小及性质等均为重要因素。傅士儒调查发现，运动员中患峡部崩裂者80%无明显的外伤史，说明一次急性外伤并非主要致病原因。运动员的训练年限与发生率成正比，以及男性运动员的发病率高于女性，提示运动可能为致病因素。不同运动项目运动员之间的发生率差异悬殊，从事排球和技巧类运动的运动员的发病率高达50%，长跑则无一发病，跳高与跳远运动员的发病率也较高。可见腰部后伸动作多的运动项目的运动员的发病率高。因此，可以认为腰部后伸动作使峡部遭受的应力最大，此可能为峡部骨折的原因。Lane、Nathan、Newman等明确提出，腰5下关节突和骶l上关节突压迫峡部，易导致峡部崩裂和脊椎滑脱。傅士儒采用腰椎骨标本进行实验，显示只有在腰后伸时，下关节突最易碰触峡部，可以说明疲劳骨折确为其发病的重要原因。

　　4.退变性因素 人体发育成熟后，各种负荷增加，特别是某些负荷超过常人者，例如强度较大的翻砂工、搬运工、举重运动员及男芭蕾舞演员等，其所承担的重量最后都集中到下腰部，并再由此向双下肢传导。在此状态下，由于腰椎本身的生理前凸，腰4和腰5椎体向前下方倾斜，因此这两个椎节，尤其是第5腰椎的承载力最大。在此节段，由上方传递的压应力分为两个分力，如前所述，一个作用于椎间关节构成挤压分力，另一个则为作用于关节峡部的脱位分力。此时，通过上一椎体的下关节突(尖端)，压应力集中至下一椎体的峡部。形成剪力，易使体积较小的椎弓峡部反复遭受此种剪力而磨损，加之该处组织结构较薄弱，因而易引起断裂。本病易发生在劳动强度较大的中年以后。

　　这种作用于峡部的剪力，其大小与体重、负载力、腰椎前屈程度及腰骶角大小等成正比关系。在正常情况下，椎间关节起减缓作用，如已退变，尤其是严重狭窄时，则起加剧作用。根据这一机制，位于腰椎下方的第4与第5腰椎的椎弓峡部最易发生崩裂，尤以腰5更为多见。统计材料表明，腰4和腰5椎弓崩裂的发生率占全部病例的90%以上，而腰3以上者罕见。

　　除前述因素外，在中老年人，由于椎间盘退行性变，髓核水分减少，高度降低。弹性减退，以致椎间隙狭窄和椎间韧带松弛。因而易导致腰椎不稳而产生脊椎滑脱。此时峡部可以正常而无崩裂，但其滑脱方向亦与前者不同。其上方脊椎不仅可以向前滑脱，也可向后滑脱,称为反向滑脱(retro-spondylolisthesis)