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抑郁症
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特殊病例解答:\\

发布时间:2013-09-09发布者:小孩子啊

【病例摘要】 “软双相”并非诊断标准中的分类也不是独立的疾病单元。早在1987年,Akiskai就将还没有出现的躁狂或没有建立双相障碍诊断之前、但确有可能是双相障碍的抑郁,称为软双相(softbipolar)。软双相是针对“硬”双相障碍而言的,从真正意义上来说,软双相不是双相障碍,软双相实际上是针对抑郁来定义的。 【一般资料】 患者俞某,女性,32岁,昆山籍,已婚,工人,大专文化。 【主诉】 “再现不悦、悲观、乏力少动2个月,病程8年”于2010年3月4日首次住院。 【现病史】 患者于8年前无明显诱因逐渐起病,自觉疲劳,压力大,睡眠不佳,高兴不起来,整日闷闷不乐,兴趣索然。在当地医院诊断“抑郁症”处方百忧解每日20毫克口服治疗,仅服药一周患者病情改善,服药半月后自以为“病情痊愈”遂自行停药。之后的几年里,没有再服任何抗抑郁药物,病情基本稳定,偶尔睡眠不佳,自以为:“只是疲劳了,挺几天就会过去”,没有继续就诊治疗。最近2个月,患者无明显诱因再次出现睡眠差,入睡困难,早醒,有时焦虑,有时郁郁寡欢,自觉脑子变得迟钝了,记性差。什么事情都不相干,做家务也很勉强。常感到头昏,稍微活动就感到心慌、胸闷,透不过气。经常一阵冷一阵热。紧张不安,全身肌肉不能放松,有时坐立不安,胡思乱想,害怕一个人独处。腹胀纳减,患者认为自己罹患胃病,在内科各诊室反复就诊,检查心电图、胸片、胃镜、腹部B超、头颅CT等均正常。再次到当地医院精神科就诊,诊断“抑郁症”服用百忧解一月余,上述症状无明显改善。患者担心病不会好,烦躁,郁闷,觉得这样或者很痛苦,称“不如死了算了”,但是没有自杀行为。有时会发脾气,心烦,坐立不安。遂在家属陪同下来我院住院治疗。病程中无高热抽搐,无恶心呕吐和两便失禁。无妄闻人语和言行紊乱。 【既往史】 否认重大内外科疾病史,否认手术、外伤及药物过敏史。 【个人史】 长女,适龄读书,学习成绩好,16岁得知考上高中后曾每日恸哭不止。持续一周后自行缓解。大专毕业后参加工作,能力强,人际关系好,好帮助人。开朗,急躁。 【家族史】 否认两系三代精神异常史。父母非近亲婚配。但是其父脾气暴躁,经常打骂其母。 【体格检查】 生命体征平稳,气管居中,甲状腺无肿大,未触及结节。双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛反跳痛及肌紧张,肌力肌张力正常,腱反射存在无亢进,病理征未引出。 精神检查 意识清晰,定向准确,情绪低落,存在悲观甚至绝望想法,交谈中未及感知觉障碍及明显精神病性症状。患者精力减退,兴趣活动缺乏。称“没有力气,什么事情都不想做”,时而表现焦虑,诉心慌、胸闷、身上忽冷忽热,坐立不安。记忆智能好,情感反应协调,意志活动减退,自知力存在。 【入院诊断】 复发性抑郁症 【辅助检查】 入院后行血尿常规、生化、甲状腺功能、电解质、血糖、EEG等检查,均未及明显异常。 【治疗】 入院后给以艾司西酞普兰(来士普)10-15mg/日,氯羟西泮(罗拉)0.25mg/日治疗20天疗效欠佳,称“一点感觉也没有”。改善治疗方案,第21-34天予以度洛西汀(欣百达)60mg/日,氯羟西泮(罗拉)0.25mg/日,仍感到“没啥效果”。入院后第35天给以度洛西汀(欣百达)60mg/日,米氮平(瑞美隆)30mg/日,辅以心理治疗。综合治疗2周后称心慌胸闷有所好转,但睡眠情况更差了,动辄发怒。对心理治疗师说:“住院许多天还不见好,可能得了绝症,看不好了,不如死了算了”。建议电抽搐治疗,但家属和患者都不同意。在第50天时停用所有的抗抑郁药,而给予丙戊酸钠缓释片(德巴金)0.5/日和奥氮平(再普乐)5mg/日治疗。一周后丙戊酸钠缓释片(德巴金)加至1.0/日、奥氮平(再普乐)10mg/日。患者的睡眠改善。两周后患者焦虑情绪有所改善,但仍感觉做事没有兴趣,乏力。三周后症状消失,情绪平稳四周后临床痊愈出院。门诊随访,随访期丙戊酸钠缓释片0.5/日联合再普乐5mg/日,情绪稳定,病情未再反复。但患者出院3个月后体重增加7.5公斤,增强运动及控制饮食后体重仍然未能明显下降。于门诊平台交叉换药,使用喹硫平(思瑞康)600mg/日联合碳酸锂0.5/日治疗,渐停奥氮平等药物。出院后随访6个月患者病情稳定,未再次出现明显情绪波动,体重比出院时增加3公斤,患者及家人认为恢复良好,能够正常上班。 【讨论】 一、诊断抑郁症不可忽略双相障碍情感障碍的临床症状表现纷繁复杂,不仅有抑郁还有伴有焦虑症状,诊断并不能一蹴而就,需要较长的时间。而双相障碍从发病到明确诊断所需时间更长。最初往往仅表现抑郁或焦虑,患者就医时的主诉也偏向负性情感的表述,如果躁狂症状不严重或不典型极易造成漏诊。二、对治疗困难的患者应考虑是否有诊断问题除了临床诊断标准以外,还应当考虑发病年龄、病前个性及家族遗传史、伴随症状和治疗效果等。该患者24岁起病,但16岁就出现短期情绪不稳。性格急躁,就医时表现抑郁伴发焦虑。其父亲的脾气尤为暴躁。初次治疗出现戏剧性的效果,以后几年中一直未服药,而本次抗抑郁治疗效果不佳,经心境稳定剂联合非典型抗精神病药治疗后迅速好转。虽然住院和随访时患者都未符合双相障碍的标准诊断,但由于我们考虑到了“软双相”的可能,改变了治疗方案,患者得以临床治愈。我们体会到:在诊断难治性复发性抑郁症患者时,我们的思路不妨宽些,有经验的医生应想到抗抑郁效果不佳可能是诊断问题,一旦诊断思路明确,治疗可能并不困难。

专家指导
我要我di快乐2013-09-09 21:12:27
哇,受教了 最近科里有个复发性抑郁,效果不好,或许可以考虑此项诊断!
宝霞医生zzb2013-09-10 10:43:27
忧郁症:没有原因是双向诊断的一个根据?major depression 也可以没有原因啊。
宝霞医生zzb2013-09-10 10:49:43
考虑到了“软双相”的可能,改变了治疗方案,患者得以临床治愈:诊断性治疗有效,是否在收集生活史上补充资料?

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