隐匿型冠状动脉粥样硬化性心脏病如何鉴别诊断？

　　诊断

　　主要根据静息、动态或负荷试验的心电图检查，放射性核素心肌显像和（或）超声心动图的检查，发现病人有心肌缺血的改变，而无其他原因解释，又伴有动脉粥硬化的易患因素时，可考虑为隐匿型冠心病。进行选择性冠状动脉造影检查或再加作冠脉内超声检查可确立诊断。我国学者最后修订的心电图运动负荷试验心肌缺血的诊断标准是：

　　（一）心电图活动平板或踏车分级运动试验（次极量）判定心肌缺血的标准

　　符合下列情况之一者为阳性：

　　1、运动中出现典型心绞痛。

　　2、运动中及运动后呈水平型或下垂型（即缺血型）ST段压低≥0.lmV。如果原ST段压低者，运动后应在原基础上再压低0.lmV。

　　3、运动中血压下降。

　　（二）心电图二级梯双倍运动试验判定心肌缺血的标准

　　心电图二级梯运动试验目前己被可定呈的活动平板或踏车运动试验所取代。但后两者设备贵，前者简便在基层医疗单位亦可应用。

　　1、运动中出现典型心绞痛或运动后心电图改变符合下列条件之一者为阳性：

　　（1）在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下垂型别ST段压低（ST段与R波顶点垂线的交角≥900），超过0.05mV，持续2分钟者。如果原有ST 段压低者，运动后在原有基础上再压低超过0.O5mV，持续2分钟。

　　（2）在R波占优势的导联上，运动后出现ST段抬高（弓背向上型）超过0.2mV者。

　　2、运动后心电图改变符合下列条件之一者为可疑阳性：

　　（1）在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下垂型ST段压低0.O5mV或接近0.O5mV及QX/QT比例≥50%，持续2分钟者。

　　（2）在R波占优势的导联上，运动后出现T波由直立变为倒置，持续2分钟者。

　　（3）U波倒置者。

　　（4）运动后出现下列任何一种心律失常者：多源性室性早搏、阵发性室性心动过速、心房颤动或扑动、窦房阻滞、房室传导阻滞（一、二、三度）、左束支阻滞或左束支分支阻滞、完全性右束支阻滞或室内阻滞。

　　此外，也有人提出运动后R波振幅增高（特别是在ST段压低的导联）也是心肌缺血的指标。

　　鉴别诊断

　　心脏神经官能症

　　本病为中枢神经功能失调，影响自主神经功能，造成心血管功能异常所致。其中有肾上腺素能β受体兴奋性增高的类型中，病人多表现为精神紧张和心率增快，其心肌耗氧量增加，心电图可出现ST段压低和T波倒置等改变，与隐匿型冠心病类似。本病病人多为中、青年女性，作普奈洛尔试验，即：服普奈洛尔10～20mg后2小时，心率减慢后再作心电图检查，可见ST段和T波恢复正常，有助于鉴别。

　　引起ST段和T波改变的其他疾病

　　各种器质性心脏病，尤其是心肌炎、心肌病、心包病，电解质失调，内分泌病和药物作用等情况，都可引起心电图ST 段和T波改变，诊断时要注意排除，但根据这些疾病和情况的临床特点，不难做出鉴别。