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坐骨神经痛
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坐骨神经痛如何鉴别诊断?

       中医诊断:

  目前中医辨证治疗本病,常见的有寒湿凝络、湿热侵络、瘀血阻络、肝肾不足等四型。

  1、寒湿凝络:

  证候:腰胯持续性钝痛,并向大腿后侧、小腿外侧及足背外侧放散,受寒加剧,得热痛缓,静卧时痛不减。苔白腻,脉沉而迟缓。 证候分析:因寒性收引,湿性凝滞,故疼痛呈持续性钝痛,常兼夹风邪,而有向下肢放散的特点。湿为阴邪,其性粘滞,静卧时湿邪易于停滞,故痛不减。苔白腻,脉沉而迟缓,均为寒湿停聚之象。

      2、湿热侵络:

  证候:腰腿痛呈烧灼样剧烈胀痛,口渴、心烦、尿赤苔黄腻,脉濡数或弦数。

  证候分析:湿热壅塞,经络阻滞,不通则痛,且感疼痛烧灼而剧烈。热邪偏盛则出现心烦、口渴,湿热下注膀胱则尿赤。苔黄腻,脉濡数,均为湿热之象。

    3、瘀血阻络:

  证候:腰腿痛持续剧烈,咳嗽、解便、行走均使疼痛加剧,坐卧屈膝则痛稍减,疼痛如刺,痛有定处,痛处拒按,下肢麻木,舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩。

  证候分析:由于腰部损伤,瘀血阻滞经脉,气血运行不畅,故见腰腿持续疼痛,患肢拘挛屈膝,痛有定处,剧烈如刺,动则痛剧且拒按。气血阻滞,故肢体麻木。舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩,均为瘀血内停征象。

    4、肝肾不足:

  证候:腰腿痛缠绵不愈,向下放射,遇劳更甚,卧则减轻,腿膝无力,舌淡,脉沉细,或舌红少苔,脉弦细数。

  证候分析:腰为肾府,肾主骨,肝主筋,肝肾亏虚则筋骨失养,正虚邪入,其痛缠绵难愈,遇劳更甚,卧则减轻,腿膝无力均为虚证所见。舌淡,脉沉细为阳虚之象;舌红少苔,脉弦细数,为阴虚之征。

西医诊断标准:

  坐骨神经痛的诊断标准:

  1.在某些致病原因的基础上。急性发病,也可见反复发作。

  2.临床多见起自腰、臀部、大腿后侧或大腿后侧向下放射的持续性或间歇性疼痛。

  3.站立、弯腰、咳嗽、打喷嚏时均可使疼痛加重,故患者常保持一种特殊姿势或体位。

  4.检查感觉障碍常不明显,或仅在小腿外侧和足部腓神经分布区有感觉障碍。

  5.坐骨神经诸压痛点为阳性,拉塞格氏征及坐骨神经牵拉征阳性。

  6.腱反射减弱或消失、但急性期可稍活跃。足或足趾运动障碍。

  7.颏胸试验:即令患者仰卧,检查者将其头颈被动前屈使下颏触及胸壁,如激发或加剧下肢疼痛为颏胸试验阳性。

  根据临床表现及病理特点,尚可进一步分为:真性坐骨神经痛和假性神经痛。

  1.真性坐骨神经痛(因神经根受压所致)

  (1)90%以上为腰椎间盘突出所致,多有过量负重及腰部外伤史,偶见于腰椎结核、马尾肿瘤

  (2)起病较急,先有腰部疼痛,而后疼痛迅速沿一侧及大腿后面、小腿后外侧向下放射,直至足背外缘。咳嗽、喷嚏、行走及翻身时疼痛加重。

  (3)站立时腰弯向患侧,患肢稍屈;第4~5腰椎,第一骶椎旁2cm处有压痛点,并向下肢放射。X线检查常可发现相应椎间隙变窄或其它异常。

  2.假性坐骨神经痛(因神经干受邻近组织病变影响所致)

  (1)常有腰或臀部肌纤维炎、骶髂关节炎、髂关节炎、盆腔病变、梨状肌纤维炎、臀部注射刺激性药物部位不当等病史。

  (2)一侧肢体放射性疼痛,伴有腰或臀部疼痛

  (3)腰推屈度正常,椎旁无压痛,直腿抬高试验阴性,肌力、跟腱反射及皮肤感觉均正常。

  附:诊断标准:

  1.好发于成年人,多为单侧性。急性、亚急性起病。

  2.可能查出引起坐骨神经痛之原发疾病。

  3.疼痛特点为由腰部、臀部向股后和小腿后外侧、足外侧放散。根性疼痛较剧烈,加腹压时可使疼痛加剧,姿势、体位与疼痛轻重有关,查体腰椎棘突和椎旁压痛明显。拉塞格征呈阳性,颏胸试验阳性。干性疼痛与腹压变化关系不大,臀部以下坐骨神经通路有明显压痛点,颏胸试验阴性。

  4.坐骨神经支配范围内;有不同程度的运动、感觉、反射和植物神经障碍。常见的有患肢胟趾背屈力弱,小腿外侧感觉减退,跟腱反射消失和臀肌张力降低等。

  5.腰椎及骨盆X线片、腰椎穿刺、腰椎CT、MRI、椎管造影等检查帮助查找病因。

西医诊断依据:

  腰腿痛病人首先应确定是否是坐骨神经痛。根据疼痛的部位和疼痛向下肢放射的方向、具有加剧疼痛的因素、减痛姿势、压痛点及牵引痛(拉塞格征阳性)、跟腱反射改变、趾肌力减退等,可诊断为坐骨神经痛。其次应明确为根性抑或干性坐骨神经痛。盆胶内病变引起干性坐骨神经痛往往同时累及骶丛神经的股神经干,出现大腿前放射痛;以及臀上神经支,出现臀部疼痛。膝反射、跟反射可同时消失。然后应进一步查找病因。除详细、全面地询问病史和体格检查,X线平片应作为常规检查,必要时可作腰穿、椎管造影、CT或磁共振检查,以及肛门检查和妇科检查,以明确病因。

西医鉴别诊断:

根据疼痛的部位及放射方向,加剧疼痛的因素,减痛姿势,牵引痛及压痛点等诊断不难但确定病因十分重要。

一,腰椎间盘突出:病员常有较长期的反复腰痛史,或重体力劳动史,常在一次腰部损伤或弯腰劳动后急性发病,除典型的根性坐骨神经痛的症状和体征外,并有腰肌痉挛,腰椎活动受限和生量前屈度消失,椎间盘突出部位的椎间隙可有明显压痛和放射痛,X线摄片可有受累椎间隙变窄,CT检查可确诊。

二,马尾肿瘤:起病缓慢,逐渐加重,病初常为单侧根性坐骨神经痛,逐渐发展为双侧,夜间疼痛明显加剧,病程进行性加重,并出现括约肌功能障碍及鞍区感觉减退,腰椎穿刺有蛛网膜下腔梗阻及脑脊液蛋白定量明显增高,甚至出现Froin征(脑脊液黄色,放置后自行凝固),脊髓碘水造影或MRI可确诊。

三,腰椎管狭窄症:多见于中年男性,早期常有“间歇性跛行”,行走后下肢痛加重,但弯腰行走或休息后症状减轻或消失,当神经根或马尾受压严重时,也可出现一侧或两侧坐骨神经痛症状及体征,病程呈进行性加重,卧床休息或牵引等治疗无效,腰骶椎X线摄片或CT可确诊。

四,腰骶神经根炎:因感染,中毒,营养代谢障碍或劳损,受寒等因素发病,一般起病较急,且受损范围常常超出坐骨神经支配区域,表现为整个下肢无力,疼痛,轻度肌肉萎缩,除跟腱反射外,膝腱反射也常减弱或消失。

另外,还需考虑腰椎结核,椎体转移癌等,干性坐骨神经痛时,应注意有无受寒或感染史,以及骶髂关节,髋关节,盆腔和臀部的病变,必要时除行腰骶椎X线摄片外,还可行骶髂关节X线摄片,肛指,妇科检查以及盆腔脏器B超等检查以明确病因。


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