序贯机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭

概述

慢性阻塞性肺病是一种呈进行性发展的、以不完全可逆性气流受限为特点的慢性全身性疾病。采用机械通气是抢救COPD合并严重呼吸衰竭的重要手段，但由于COPD患者通气时间较长，长时间的有创机械通气容易发生呼吸机相关性肺炎，甚至引起呼吸机依赖和脱机拔管困难，并最终导致治疗失败。为探讨有创机械通气后序贯进行无创机械通气在抢救COPD合并严重呼吸衰竭患者中的临床使用价值。

步骤/方法：

1、 所有患者入院后均给予抗感染、解痉平喘、止咳化痰，控制心衰和心律失常，维持水、电解质平衡，防治并发症，营养支持等治疗，同时经鼻或口气管插管建立人工气道，用Drager-Savina重症监护呼吸机，上机初采用容量型辅助/控制通气方式(A/C)

2、 同时充分引流痰液以有效排除气道内的过多分泌物，在24h后改为同步间歇强制通气和压力支持通气模式(SIMV+PSV)，此后根据患者的血气分析结果和通气状况，调整通气模式和具体参数，插管后3～5天，在出现肺部感染控制窗后：支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影；机械通气支持水平可下调至SIMV频率10～12次/分，PSV水平10～12 cm H2O。同时至少伴有下述指标中的1项：体温较前下降并低于38℃；外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2 000个/mm3以上；痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘度降低并在II度以下。

3、 拔出气管内导管，改用飞利浦伟康BIPAP无创呼吸机经鼻面罩持续双水平气道正压通气，根据患者血气指标及全身情况，逐步下调PSV水平直至完全脱机。对照组则继续采用有创通气机械方法，根据患者血气指标及全身情况，先逐渐降低SIMV频率至5次／min，后降低PSV水平至5～7cmH2O，直至完全脱机。

注意事项：

机械通气的脱机是指在患者的原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程，但这一过程需要一个过渡和适应阶段。近年来国内的诸多研究表明，采用有创-无创序贯机械通气，能够有效地缓解COPD合并呼吸衰竭患者的临床症状，改善其通气与换气功能，缩短有创机械通气和人住ICU的时间，并减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率和再插管率。