腹式广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术加回肠代膀胱术步骤详解?
总：手术顺序 腹式广泛子宫、膀胱全切除→全阴道、全尿道切除→放置胶管引流、凡士林纱布、碘仿纱→关闭腹膜→回肠或结肠代膀胱造瘘术。
一、腹式广泛全宫、全阴道、全尿道切除术加膀胱瓣代尿道腹壁移植术
手术顺序：广泛全宫→全阴道、全尿道切除→膀胱瓣代尿道腹壁移植。
1.腹部切口 中下腹正中旁切口，自耻骨联合上缘，向上绕脐2～3cm(图4)。
2.广泛全宫切除 详见广泛性子宫切除术及广泛全宫加全阴道切除术。
3.暴露膀胱前壁 将子宫向后、向上牵拉，于膀胱底部剪开盆腹膜(图5)。分离腹膜达耻骨(图6)，游离膀胱前壁。
4.暴露尿道前壁中上段 于耻骨联合下，分离耻骨与膀胱、尿道间的疏松结缔组织，显露膀胱下部及尿道上部，继续在耻联下游离尿道，将尿道上、中段游离(图7)。
5.切断尿道上部 沿耻骨下缘于尿道内口处切断尿道(图8)。尿道残端行连续闭锁缝合。
6.会阴部切口 于尿道外口上方约1cm粘膜处作一弧形切口，沿前庭左、右而下达阴道外口粘膜，形成一椭圆形切口(图9)。
7.分离尿道前壁下段 沿尿道上方切口，于耻骨联合下缘分离尿道前壁周围结缔组织和尿生殖膈肌肉，深达膀胱下段的前壁，将整个尿道游离(图10)。
8.分离阴道 分离阴道后壁与侧壁，其方法与广泛全宫全阴道切除同(见广泛全宫加全阴道切除术)。此时可将手术标本由阴道切口全部取出(图11)。在腹部手术组配合下，放置两条胶管引流→凡士林纱敷贴创面→碘仿纱堵塞后全部经阴道引出固定。方法参见广泛全宫加全阴道切除术。
9.关闭盆腹膜 腹组手术与阴道手术组相配合，关闭盆腹膜。
10.膀胱瓣人工尿道形成 于膀胱前壁作一近梯形的9cm×5cm的膀胱瓣。起自膀胱颈部，基底位于膀胱底(图12)。用3-0可吸收线将膀胱壁切口行连续扣锁缝合并制成人工尿道(图13)。
11.膀胱瓣人工尿道腹壁移植 在一侧下腹皮肤切除1.5～2cm直径大小的圆形切口(图14)，再于其下的腹膜外科肌筋膜作十字形切开，将人工尿道末端引出腹外造瘘，以无张力为度(图15)。
12.固定人工尿道基底部 于膀胱造瘘口下约3～4cm处将人工尿道外膜与腹外斜肌筋膜间断怕缝合4～5针(图16)。
13.缝合人工尿道口 将人工尿道口外翻与皮肤缝合。缝合方法是从膀胱造瘘口下缘的肌层穿出一针，再全层贯穿膀胱造瘘口，与皮肤进行结扎(图17)。
14.固定人工尿道口 使膀胱造瘘口呈乳头状突起，保留缝线。在瘘口周围置小碘仿纱一圈，用原缝线结扎固定之(图18)。
15.关腹 分层缝合腹壁，右下腹为膀胱造瘘口位置(图19)。
二、腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术
手术顺序：广泛全宫、全膀胱切除→回肠代膀胱腹壁移植。
1.切口 中下腹正中切口。
2.探查 了解腹、盆腔脏器与盆壁粘连程度，以及癌灶浸润膀胱的情况。
3.剪开骨盆漏斗韧带表面盆腹膜(见图2)。
4.切断骨盆漏斗韧带 分离骨盆漏斗韧带至髂总动脉水平，高位结扎、剪断。结扎该韧带时，应显露该侧输尿管(图5)。
5.切断圆韧带 在圆韧带外1/3处切断、缝扎(图6)。
6.暴露子宫前壁与膀胱关系 剪开膀胱底表面腹膜(见5)，于耻联后推开膀胱前壁，显露膀胱下部及尿道上部(图7)，再次探查病变范围。
7.切断尿道 沿耻骨下缘切断尿道上段(图8)。
8.切断下段输尿管 游离输尿管中下段至与子宫动脉交叉的水平，在该段切断输尿管，远端结扎(图20)。
9.游离输尿管表面腹膜瓣 于输尿管断端近侧部表面盆腹膜作一长形的腹膜瓣，稍长于输尿管保留段，以减少输尿管回肠吻合时的张力(图21)。
10.处理左侧输尿管 应剪开乙状结扎左侧系膜根部(图22)，再游离左输尿管表面腹膜瓣。
11.分离子宫直肠间隙 向耻骨方向上提子宫，将直肠后压，剪开子宫直肠腹膜反折(图23)，分离阴道直肠间隙至阴道中部(图24)。
12.切断宫骶韧带 分离直肠侧窝，显露子宫骶韧带，分深、浅两层钳夹、切断。缝合残端(图25)。
13.切断主韧带 分离子宫主韧带，分2～3次钳夹、切断、缝扎残端(图26)。
14.切断阴道 阴道旁组织经切断、缝扎残端后，游离阴道达足够长度横断之，取出整块手术标本图(图27)。
15.缝合阴道残端和重建盆腹膜 阴道残端行连续扣锁缝合(图28)。重建盆腹膜。
16.选择肠段代膀胱 距回盲部10～15cm处，截取长约15～20cm一段回肠，切开其相应的肠系膜，注意保留动脉支(图29)。间断缝合切开的肠系膜，端端吻合回肠两端(图30)。游离肠段的近心端双层缝合(图31)。
17.回肠造口 将游离的回肠用1∶1000新洁而灭消毒清洗肠腔。于近心端作两个长约1cm的切口(图32)，将输尿管端口剪成斜面或皮瓣状。
18.输尿管与回肠端侧吻合 用可吸收线分别将两侧输尿管与游离回肠行端侧吻合(图33)。吻合后游离回肠浆肌层，并与输尿管外膜全层缝合5～6针。吻合前于两输尿管内分别放置输尿管导管深达肾盂，肠腔内置导尿管，三管均由游离的回肠腔内引出(图34)。
19.回肠代膀胱腹壁移植 于右下腹切除约2～3cm直径大小的圆形皮肤，在腹外斜肌腱膜做十字形切口(图35)，穿透相应的腹膜。将回肠代膀胱的远端造瘘口，连同两条输尿管导管和导尿管一并从右下腹壁造瘘口引出，引出回肠长度约5cm。于回肠基底部的浆肌层分别与腹膜(图36)和腹外斜肌腱膜间断缝合(图37)。
20.缝合人工膀胱瘘口 在回肠代膀胱末端的系膜对侧缘纵行切开约1cm，将肠管与皮缘做外翻缝合(图38)，使之形成外突于腹壁的2cm长的乳头。将两条输尿管导管和导尿管妥善固定(图39)。
21.固定回肠代膀胱 缝合两侧盆腹膜切口，将回肠代膀胱固定于盲肠外侧(图40)。
膀胱切除术后除用回肠代膀胱外，还可采用结肠代膀胱、结肠或回肠代膀胱-直肠吻合术等不同术式，应按术时的具体情况选用。
22.关腹 逐层关闭腹腔(图41)。
