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输尿管阴道瘘修补术步骤详解?

　　输尿管阴道瘘的修补，须采用输尿管膀胱植入术。其方法有膀胱粘膜下隧道法和膀胱瓣法等。

　　(一)膀胱粘膜下隧道法

　　1.显露输尿管　开腹后，于患侧打开输尿管表面盆腹膜，在输尿管病变上方切断之，结扎远端，近端插入8号导尿管至肾盂作支架用(图1)，并将有迂曲的输尿管充分游离，使长度足以吻合。

　　2.粘膜下隧道　游离膀胱底后部，靠近病变输尿管侧切开膀胱，将切口延长至输尿管口后上方2～3cm处。于膀胱切口缘向膀胱颈方向作一粘膜下潜行分离，使之成隧道，长2～3cm，宽约1cm(以能通过输尿管及支架为度)。在接近原输尿管口内侧，切开膀胱粘膜(图2)。

　　3.输尿管植入　在退出分离粘膜钳的同时，带出一条8号导尿管，拉出人工隧道外(图3)。用丝线将此导尿管与输尿管的支架连接，并将其拉入膀胱内(图4)。将输尿管末端剪开两瓣，与膀胱粘膜用可吸收线间断缝合(图5)，除去导尿管，保留支架。

　　4.缝合膀胱切口　于输尿管支架游离端缝以长约10cm丝线，置于膀胱内，以便将来拔除输尿管支架用。分层缝合膀胱壁切口(图6)。输尿管入口处的外膜与膀胱壁外层间断缝合3～4针(图7)，输尿管吻合处旁置胶管引流，缝合腹壁切口。

　　(二)输尿管膀胱瓣吻合术

　　1.处理输尿管　于输尿管病变上方切断，结扎远端，近端插入输尿管导管至肾盂。

　　2.膀胱瓣形成　分离膀胱前壁及底部。按输尿管缺损的长度，于膀胱前壁作一梯形瓣，其基底位于底部，瓣长约5～6cm、底宽4～5cm、顶宽3～4cm(图8)。

　　3.膀胱瓣粘膜下隧道形成　于膀胱瓣末端中央作一粘膜下隧道，约长2～3cm、宽约1cm。将输尿管及其导管经此隧道拉入膀胱瓣内，输尿管断端与膀胱粘膜创缘行间断缝合(图9)，并用此线固定输尿管导管。吻合后输尿管应无张力。

　　4.缝合膀胱瓣　用可吸收缝线连续全层缝合膀胱瓣创缘，使之呈管形。再间断缝合加固肌层。输尿管入膀胱处的外膜与膀胱瓣末端作间断加固缝合(图10)。术野置胶管引流，缝合腹壁切口。