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2017年3月底，柳叶刀杂志刊登了一篇关于甲减的专题报告，涵盖甲减的流行病学、病因、临床表现、诊断和治疗，小咖对此文进行了整理，与大家共享。看了这篇文章，相信你对甲减会有全面的认识。
甲减的诊断和治疗
固体剂型的左甲状腺素单药治疗（空腹服用）是治疗首选。存在甲减的临床特征，以及生化指标确诊临床甲减，是治疗开始的指征。临床甲减患者治疗的最佳日剂量为1.5-1.8μg/kg体重。有冠状动脉疾病的患者，起始剂量通常为12.5-25.0μg/d，基于症状和TSH浓度逐渐加量，该方案更适合于老年人，尤其是有多种合并症的患者。对于无合并症的较年轻患者，通常可以起始就给予全剂量，但需要充分监测以避免过度治疗。
治疗开始后，4-12个周后重复检测TSH浓度，之后每6个月检测一次，稳定后一年检测一次。应该基于实验室检查结果调整治疗方案，要警惕在一些患者中（如低体重或老年人），剂量的轻微改变对血清TSH浓度都会产生明显的影响。有些患者尽管TSH水平达到了正常，但是三碘甲状腺原氨酸（T3）水平降低，其临床意义仍然未知。常规测定T3不应用于评估治疗效果。
1. 育龄女性
由于妊娠期的生理变化，孕期需要增加左甲状腺素剂量以维持甲状腺功能正常。因此，对于服用左甲状腺素治疗甲减的育龄期女性，应该被告知一旦怀孕，应该将左甲状腺素的剂量增加30%，并就诊以得到进一步的指导。孕期的筛查、亚临床甲减定义、治疗等不在此文进行讨论。
2. 治疗目标
治疗目标包括TSH浓度恢复正常以及解决身体和心理问题，同时避免治疗不足或过度治疗。估计有35-60%的左甲状腺素治疗的患者的TSH未达到目标范围（过度治疗或治疗不足）。英国一项回顾性队列研究显示，经过5年左甲状腺素治疗后，约6%的患者TSH浓度低于0.1mIU/L，超过10%的患者TSH浓度高于10.0mIU/L。
过度治疗（即医源性亚临床或临床甲亢）对健康存在不利影响，例如造成房颤和骨质疏松，应该避免发生，特别是老年人和绝经后女性。治疗不足（即持续性甲状腺激素缺乏）可导致心血管疾病的风险增加，持续存在甲减相关症状和体征。中枢性甲减的治疗目标与原发性甲减不同，治疗中枢性甲减的更详细内容，不在此文中介绍。
3. 治疗未达标的原因和处理
患者未达标的原因包括：药物处方剂量或服用剂量不足，与补充剂或其他药物存在相互作用，同时存在其他疾病，未遵从治疗等（表3）。老年人需要较低的左甲状腺素来抑制TSH分泌，甲状腺切除术后则需要较高的剂量。
4. 尽管TSH水平正常，症状仍存在
约5%-10%服用左甲状腺素的患者即使生化指标控制良好，却依然有持续性症状，例如抑郁和精神障碍。共存的其他疾病或围绝经期状态可能会导致这些情况，应予以排除。甲减患者比一般人群更易存在自身免疫性疾病，可能会引起类似的症状，自身免疫本身就会导致持续性症状。
某些患者的症状持续存在，另外一种解释是左甲状腺素单药治疗本身存在缺陷。通常来说，左甲状腺素可以确保充足的循环甲状腺素浓度，通过脱碘转变成T3。在甲状腺功能正常的患者中，有小部分循环T3源自直接的甲状腺分泌，而左甲状腺素单药治疗的患者，所有T3均来自于外周甲状腺素的转换。因此，左甲状腺素单药治疗的患者中，游离T4/T3比要高于甲状腺功能正常的人群。一些TSH正常的患者，血清T3浓度低于正常值，而血清FT4浓度较高，但这种情况的临床意义尚未可知。
5. 左甲状腺素-碘塞罗宁联合治疗
过去15年来，已经有一些试验探讨了左甲状腺素-碘塞罗宁联合治疗的作用。尽管有些研究显示出一些益处，例如代谢症状有所改善，但是相比左甲状腺素单药治疗，联合治疗的患者的结局并未显示更优。有可能是左甲状腺素和碘塞罗宁的剂量不足，也有可能是给药频率不足。碘塞罗宁的半衰期短，目前还没有使用缓释三碘甲状腺原氨酸的研究。另外，大多数试验的持续时间较短（＜4个月），而且使用调查问卷来记录患者的症状，因此针对性和敏感性可能都不够。
此外，这些试验也未能确认从联合治疗中获益的亚组人群。大多数并没有特别招募那些左甲状腺素治疗不佳或血清T3浓度很低的患者。这些研究也没有特别针对甲状腺激素代谢基因变异的人群。一个值得研究的亚组是DIO2基因突变的人群，DIO2编码脱碘酶2，该酶可在一些组织中将甲状腺素转变为三碘甲状腺原氨酸。DIO2的Thr92Ala多态性导致脱碘酶2有更长的半衰期。在一项552名患者的研究中，DIO2的Thr92Ala多态性与患者基线水平更差的健康状况具有相关性，且这些患者对联合治疗的反应更好。然而，经过统计学调整后，结果并没有统计学意义。还需要前瞻性随机对照试验来进一步探索。
尽管美国甲状腺协会和欧洲甲状腺协会均不推荐甲减患者常规使用联合治疗，但是针对具有持续性症状的患者的试验性治疗的推荐略有不同。欧洲甲状腺协会指出，接受左甲状腺素治疗的依从性高的患者，生化指标得到良好控制，然而仍持续存在症状的患者，或许考虑试用3个月的左甲状腺素-碘塞罗宁联合治疗，并提供了计算左甲状腺素和碘塞罗宁剂量的方法。但是，必须由专业的内科医生或内分泌科医生来指导治疗，并密切监测，如果没有改善则应该终止。而美国甲状腺协会则不推荐在正规研究和临床试验之外常规应用该联合疗法，主要是基于疗效和长期安全性还不明确。
两大协会都同意，需要进行长期随访的随机对照试验来评估风险效益比。在进行联合治疗时，同时要结合监测理想的甲状腺指标，以及确定T3浓度是否为一个重要的指标。抽血的时机也很重要，特别是如果碘塞罗宁的使用频率超过一天一次。
目前还很少有证据支持甲减的其他治疗方法。通常不推荐使用甲状腺提取物或碘塞罗宁单药治疗，因为缺乏长期安全性数据。不建议使用甲状腺激素复方制剂、膳食补充剂和任何非处方药物来治疗甲减。