肾肿瘤如何鉴别诊断？

　　不同种类肾肿瘤临床表现各异，诊断应依据其具体症状、体征进行鉴别。此外，必要的医学检查在各类肾肿瘤的诊断和鉴别中有重要作用。

       肾肿瘤分肾实质和肾盂肿瘤两类。
　　(1)肾实质：
　　恶性：肾细胞癌，肾母细胞瘤，肉瘤。
　　良性：血管平滑肌脂肪瘤，血管瘤，纤维瘤 ，平滑肌瘤，脂肪瘤和腺瘤 。
　　(2)肾盂：肾盂癌。
　　一、肾实质恶性肿瘤：
　　肾细胞癌：发生在任何年龄，以60—70岁多见。男性高于女性2倍。
多发生一侧，早期不出现症状，无痛性血尿是最早信号，生长在肾边缘或向外生长的血尿出现晚或不出现。
　　(一)病理类型：
　　按细胞成分：
　　1、透明细胞癌;2、颗粒细胞癌;3、未分化癌;
　　依据癌细胞的排列构型：
　　1、肾腺癌(腺管状结构为主);2、肾乳头状腺癌(乳头状构型为主)
　　robson,tnm分期：
　　1期：肿瘤局限于肾包膜内;
　　2期：肿瘤侵犯脂肪囊，局限在筋膜内;
　　3期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有无下腔静脉.肾周围脂肪受累;
　　4期：远隔脏器转移或侵犯邻近脏器;
　　(二)肾癌声像图：
　　肾内出现占位性病灶、园型、椭圆型，的良好的球体感，小肿瘤边清、大肿瘤边欠清呈分叶状。内部回声多变：2~3cm直径小肿瘤呈高回声;2~4cm中等肿瘤呈低回声;巨大肿瘤内部出血，液化，坏死，钙化呈不规则回声。肿瘤位于肾脏表面有局部隆起，向内推挤或侵犯肾盂。
　　要点：
　　1、低回声光团内有多个结节，结节边缘低于结节中心区。隐约呈环状，出现所谓的瘤中之瘤。
　　2、也有一部分肾细胞癌的周边有低回声晕圈，晕圈有窄有宽，窄者仅1mm，宽2~3mm。
　　肾细胞癌的不同类型的超声表现：
　　1、透明细胞癌：肾肿瘤中多见占60%。
　　病理改变：体积较大，包膜清晰，胞浆充满透明脂肪，染色阳性。
　　(1)圆形、球形、椭圆形，有假包膜;(2)多有出血或坏死，囊性变;(3)肿瘤内部为囊和囊隔，囊腔呈无回声或漂浮低回声，伴有扩张实质性结节;(4)瘤体较大，恶性度较低;(5)多血流改变。
　　2、颗粒细胞癌：
　　病理改变：直径约为透明细胞癌的一半，胞浆少，包膜可清或不清，内充满嗜酸颗粒。
　　超声表现：多见瘤中瘤或见晕环。
　　3、乳头状肾细胞癌：(嗜色细胞癌)
　　超声表现：少见病例.占肾肿瘤7%。
　　(1)多灶性改变，瘤体较小，回声较高;(2)单侧或双侧;(3)有假包膜偶有钙化;(4)常有坏死,囊性变。
　　(二)肾癌彩色血流图：
　　1、抱球型：沿肿瘤周边彩色血流丰富，呈抱球样分布，肿瘤内部有散在的点状和条状彩色血流信号。
　　2、星点型：肿瘤周边彩色血流不多，仅肿瘤内部有少许星点状血流信号。
　　3、丰富血流型：周边及 内部血流均丰富，多普勒血流图表现为五彩缤纷的火球样血流图。
　　4、少血流：多见于小于2cm的小肿瘤和大于5cm的大肿瘤。
　　能量多普勒分五型：
　　0型：无信号;
　　Ⅰ型：瘤内灶性血流信号;
　　Ⅱ型：穿透型血流信号;
　　Ⅲ型：周边型血流信号;
　　Ⅳ型：穿透和周边混合型血流信号;
　　(三)鉴别诊断：
　　1、血管平滑肌脂肪瘤超声表现：
　　分五型：
　　(1)单发：呈高回声，无包膜 ，无低回声晕圈，回声高低与所含脂肪成分有关，含脂肪愈多，回声愈高。
　　(2)多发性和双侧性：呈高回声，位于两侧。
　　(3)巨大肿瘤型：单发或双侧瘤 内出血呈洋葱切片样图案。
　　(4)肾周围血肿型：肿瘤向表面大量出血形成肾周围血肿。
　　(5)肾表面高回声肿瘤型：一部分侵入肾表面实质，另方面向肾周围脂肪囊浸润。无彩色血流。与3型鉴别。
　　2、多囊肾：
　　是囊性变异，常见有散在的囊肿，少数囊肿有纤薄的隔而无膨胀性或结节性的实质成分。有包膜 ，肿瘤全部由成熟的细胞构成称为多囊肾。
　　声像图：肾内一团相互靠拢的多个囊肿，大小不一，壁薄，囊肿内容各不连通。
　　诊断要点;无结节实质成份。
　　3、出血性肾囊肿：囊内出血，血液中纤维素析出，机化，或坏死物形成。
　　声像图：变化甚多。
　　分三类：
　　(1)单纯囊肿型：与囊肿声像图相同。(2)类实质型：呈低回声，无后方回声增强。(3)不均质型：低回声区中出现高回声或强回声区且多变。与3型鉴别，无血流。
　　4、肾囊肿声像图：
　　(1) 低回声;(2) 边缘清;(3) 后壁回声增强。
　　鉴别点：无后回声增强，光团内有小结节伴有晕圈。
　　5、肾皮质脓肿：
　　由身体某一部分感染 灶经血行播散到肾皮质，在肾皮质内形成多个小脓肿，感染发展，扩大，小脓肿相互融合形成脓肿。
　　临床症状：高热，腰痛
　　声像图：
　　(1) 患肾形增大向外隆起，(2) 肾内出现低回声区，有球体感似肾癌，(3) 边缘模糊，肾活动受限，(4)
低回声区无彩色血流。周围可见静脉血流。
　　鉴别要点：
　　根据呼和呼吸时的活动度加以鉴别，脓肿活动受限，肿瘤 活动正常。
　　6、血管平滑肌脂肪瘤：
　　分三型。
　　鉴别：呈洋葱样改变，而本光团内可见多个结节，并有周围晕圈。有抱球样彩色血流。
　　7、肾肿瘤与黄色肉芽肿性肾盂肾炎鉴别：黄色肉芽肿性肾盂肾炎是一种罕见的肾脏特异型感染。
　　声像图：有弥漫型和局灶型两类。
　　(1)弥漫型：肾体积增大，形态失常，内部结构紊乱，肾内有多个低回声区，常合并结石，梗阻，感染。
　　(2)局灶型：肾内出现局限性实质性结节状回声，不合并结石，梗阻，感染。无血尿。
　　8、黄色肉芽性肾盂肾炎：是一种罕见的肾脏特异性感染。使肾实质大量破坏为脂质的黄瘤细胞所代替。
　　临床症状：为腰疼、腹部肿块、发热、排尿刺激症状。
　　9、肾结核：是一种特异性感染，肾结核在临床上85%为一侧性病变。
　　共分5型：
　　(1)肾盂扩张型：被膜不规则，肾盂肾盏扩张，其内呈无回声。(2)干酪空洞型：被膜不规则，内见不均匀强回声区及囊性无回声区，伴有光点。(3)结核脓疡型：被膜不规则，内可见单个或多个无回声伴有光点。(4)纤维硬化型：被膜不规则，肾完全失去常态，内有不均匀强回声区。(5)钙化型：被膜不规则，内有大小不等的强回声光团伴声影。
　　鉴别诊断：
　　(1)正常肾变异：有皮质，无髓质。
　　肾柱肥大：肾窦回声侧方出现压迹;压迹处有小于3Cm直径的低回声区;低回声区的强度和肾皮质相似;低回声位于肾中部外侧;低回声区不向肾表面异常隆起或突出;多方位各切面扫查发现某一切面时低回声区不呈园形，而呈三角形或其它形状;低回声区常可找到甚低回声的肾锥体(肾髓质);彩色多普勒血流正常或从两侧沿低回声区边缘流向肾表面;超声造影显示正常肾皮质和肾髓质灌注不能找到肿瘤灌注。
　　(2)分叶肾：新生儿肾脏呈分叶状。出生后肾脏继续发育，增大，使原有凹陷之处渐次平滑。但也有到成年后仍保留肾分叶者，在肾的某一部位隆起，宛如肿瘤状。
　　声像图：
　　(1)肾轮廓局部隆起或凹凸不平。但连续切面并不显示为球形肿块，且肾窝回声不受压迫，肾内结构正常显示，可与肾肿瘤区别。彩色血流图显示正常血流，可排除肾占位病变。(2)有钙化的肿瘤只有乳头状细胞癌存在，它病变为多灶性，多灶的瘤
体甚小，仅在镜下见到。临床鉴别有一定困难。(3)可做超声造影。
　　10、肾母细胞瘤：又称胚胎瘤多发生儿童2~3岁儿童。多发生一侧。
　　超声图像：肿瘤形大，与残余肾组织挤压在一边，的时出现肾盂积水。肿瘤内部回声不均匀，有假包膜，低回声区。彩色血流丰富。肾门区淋巴结肿大。
　　二、肾脏良性实体性肿瘤：肾血管平滑肌脂肪瘤又称错构瘤。是良性间叶瘤，占肾肿瘤03%—3女性多于男性。由成熟的血管、平滑肌、脂肪组成。在切面上与周围正常肾组织有明显界限，无包膜
无假包膜。
　　血管平滑肌脂肪瘤超声表现：
　　(1)单发：呈高回声，无包膜
，无低回声晕圈，回声高低与所含脂肪成分有关，含脂肪愈多，回声愈高。(2)多发性和双侧性：呈高回声，位于两侧。(3)巨大肿瘤型：单发或双侧瘤
内出血呈洋葱切片样图案。(4)肾周围血肿型：肿瘤向表面大量出血形成肾周围血肿。(5)肾表面高回声肿瘤型：一部分侵入肾表面实质，另方面向肾周围脂肪囊浸润。无彩色血流。与3型鉴别。
　　鉴别诊断：
　　1、小肾癌：(小于3CM)：呈高回声，周围有低回声的假包膜。彩色多普勒出现抱球或火球征。超声造影见周边显著增强。
　　2、小血管平滑肌脂肪瘤与脂肪多少有关，定期复查
　　三、肾盂癌 ：
　　多为移行上皮乳头状癌、鳞状上皮癌，腺癌少见。肾盂肿瘤出现血尿早。血尿以间歇无痛性出现。
　　肾移行细胞癌的分型：
　　移行细胞癌是尿路上皮的肿瘤，发生于肾盂处。
　　有三种生长方式：
　　(1)乳头状型：肿瘤向肾盂腔内生长，有蒂，呈菜花状，肿瘤充满肾盂不浸润肾盂壁;(2)平坦型：肿瘤
处肾盂壁增厚僵硬;(3)结节肿块型：肿瘤呈球形，底部向肾盂壁及肾实质浸润生长，占肾大部分。
　　肾盂癌声像图：
　　(1)肾窦回声分离，充满低回声实质肿块。
　　(2)肾窦回声分离，肾盂或肾盏积水，呈无回声(积水)低回声(积血)，肾盏或肾盂内见中等回声肿块。
　　(3)肾窦 回声未见明显分离，也无肾盏肾盂积水。
　　(4)肾内出现低回声肿块，肾窦受压偏移或消失。
　　1~2表现为乳头状型肾盂肿瘤存在。
　　3种声像图阴性表现，不能排除平坦型肾盂 癌存在。
　　4种表现很能难和肾细胞癌鉴别。
　　肾盏肾盂内肿瘤在彩色多普勒和能量图均测不到彩色信号
　　转移：肾门淋巴结肿大;膀胱种植;远隔脏器转移(骨转移多见)。
　　肾盂癌的临床分期：
　　0期：肿瘤 限于粘膜(原位癌)
　　A期：侵犯粘膜下固有层工或局部浅表锥体。
　　B期：侵犯肾盂壁肌层或镜下弥漫侵犯肾锥体。
　　C期：肉眼侵犯肾实质或肾盂周围组织。
　　D.1期：淋巴结转移。
　　D·2期：远处转移。
　　肾盂肿瘤与肾盂内血块的鉴别：
　　1肾盂肿瘤与血块二维声像图类同，(位于肾窦内，低回声，伴有肾盂积水，无彩色血流)。
　　2肉眼血尿停止后复查，跟踪复查。
　　3超声造影见肾盂肿瘤 有造影剂灌注。