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1.食管脱落细胞学检查 细胞学检查，有确诊价值，方法简便，受检者痛苦小，假阳性率低。主要为拉网细胞学检查，检查者吞下双腔管带网气囊，当气囊通过病变后将空气注入气囊，逐步拉出气囊并使其表面细网与病变摩擦，直到距门齿15cm刻度时抽尽空气取出网囊，去除网囊前端的黏液后将网囊表面的擦取物涂片并行巴氏染色细胞学检查。采用气囊拉网法采取脱落细胞标本直接涂片，用巴氏染色是普查时发现及诊断早期食管癌、贲门癌的重要方法，其诊断阳性率可达95%以上。为了避免发生误差，每例至少要获两次阳性才能确诊。若要确定肿瘤部位可行分段拉网。食管脱落细胞学检查结合X线钡餐检查可作为食管癌诊断依据，使大多数人免去食管镜检查。但全身状况较差，或有高血压、心脏病、晚期妊娠及出血倾向者不宜做此检查。若有食管狭窄不能通过脱落细胞采集器时，应行食管镜检查。
2.肿瘤标志物 食管鳞癌尚未发现此种具有一定准确性的标记物。最敏感的免疫标记物鳞状细胞癌相关抗原(SCC-RA)在良性食管瘤中常为阴性，而在食管癌病人血清阳性率为40%～52%，并随病变之进一步侵袭、淋巴结转移、病期变晚，以及肿瘤体积加大而增高，可惜在早期癌中很少出现阳性，且不论何期之低分化癌中也是阴性。另一免疫指标为表皮样生长因子(EGF)受体。用碘125EGF结合测试发现高结合率者淋巴结转移多，预后差。其他肿瘤标记物如癌胚抗原(CEA)、CA-50、CA19-9等经过研究，无一能提供可靠的预后指标。
3.DNA倍体 与肿瘤之组织学关系密切，但与临床病期无关。在非整倍体病人中发现较高的淋巴结转移率及较多的食管外扩散，非整倍体与双倍体相比，在12个月内肿瘤复发率高达83%(双倍体仅为17%)，中数生存较短，5年生存率较低。但此种相关性仅适用于进展期病例。
1.X线检查 X线检查对于食管癌的早期诊断是一项重要的诊断手段。X线检查方法简便，病人容易接受。由于早期食管癌的病变多局限于黏膜层，此种细微病变X线虽难查明，但仔细观察食管黏膜皱襞的改变和管腔的舒张度，对于确认早期食管癌具有重要意义;再辅以纤维食管镜或胃镜结合细胞学检查，对于提高早期食管癌的诊断率有帮助。早期食管癌中不易显示病变，检查时必须调好钡餐，令病人分次小口吞咽，多轴细致观察才不易漏诊。中晚期食管癌均可在食管X线钡餐检查发现明显充盈缺损等典型的X线征象。
利用食管X线造影检查或X线电视透视或录像可检查食管上端口咽部及食管下端贲门部的吞咽功能，食管腔内外病变，食管造影轴向变化，良恶性肿瘤鉴别及食管癌切除可能的估计。
为使造影对比清晰，可将钡剂与发泡剂混合在一起检查，利于观察食管黏膜及舒张度的改变、食管癌形态及合并的溃疡。在贲门癌中显示食管、贲门端的舒张度，胃底是否有软组织肿块。在X线透视下用呃气检查，令病人在钡造影时自己呃气，使钡与气体在管腔内混合达到双重造影的目的。
(1)常规钡餐检查：食管钡餐检查常规在空腹时进行，多采取立位多轴透视，必要时取卧位。服钡剂后，通过X线详细观察食管的充盈、通过及排空的情况，重点注意黏膜的改变。在显示病变最佳的位置摄片，可摄充盈像及黏膜像。检查前应详细询问病史，若梗阻严重，可用稀薄钡剂，以免造成堵塞影响检查;若梗阻较轻，可用较稠钡剂以利观察，如疑有食管气管瘘，可用碘油或少量稀钡检查;如病变在颈部，为防止钡剂快速流过食管，可取头低脚高位，使钡剂在颈段食管停留时间延长。
①早期食管癌影像：X线钡餐检查在早期病例中的阳性率约70%左右。早期食管癌的病变为局限于黏膜固有层或已侵入黏膜下层，但食管肌层完好。故X线所见为浅表癌的表现。
A.乳头状充盈缺损：X线显示食管乳头状或息肉状充盈缺损，肿块边界清楚，但不完整，肿块表面黏膜不整或消失，可有小龛影，但食管舒张度尚正常。
B.局限浅在充盈缺损：食管壁可见小的充盈缺损或锯齿样改变。
C.黏膜不整：食管黏膜皱襞不整，增粗，扭曲或中断，消失。在双对比造影片中见病变处有不规则的小斑片影或局部黏膜迂曲，增粗，或在不整的黏膜中见到小颗粒样、斑块样充盈缺损(图10)。
D.小龛影及黏膜破坏：局部黏膜破坏、不整、有小龛影。
②中晚期食管癌影像：因癌组织已侵入肌层，甚至穿透食管纤维膜，累及食管周围组织和器官，而有不同的表现。
A.髓质型：病变显示为不规则的充盈缺损，有不同程度的管腔狭窄，病变的上、下缘与正常食管交界处呈斜坡状，病变区黏膜消失或破坏，常有大小不等的龛影，常见软组织肿物阴影，钡剂通过有梗阻，病变上部食管多有较明显的扩张(图11)。
B.蕈伞型：有明显的充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有浅表溃疡，病变区黏膜破坏、紊乱，伴明显软组织阴影者少见。钡流部分受阻，上部食管有轻度至中度扩张(图12)。
C.溃疡型：显示大小和形状明显不同的龛影，在切线位可见龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外。溃疡边缘隆凸者，X线显示“半月征”。钡剂通过无明显阻塞，或管腔仅呈轻度狭窄，上部食管亦多无扩张(图13)。
D.腔内型：病变部位管腔明显增宽，呈梭形扩张。病变大多数呈大的息肉样充盈缺损。病变部位的食管边缘有缺损，不连贯。病变部位的黏膜不整齐，钡剂分布呈不规则斑片状，不均匀。少数病例有龛影。虽然多数病例肿块巨大，但管腔梗阻并不严重，故上部食管扩张不明显(图14)。
E.缩窄型：病变为短的环状狭窄，通常累及全周，长度不超过5cm，表面糜烂，多无溃疡，缩窄上方高度扩张(图15)。
以上分型以髓质型最常见，蕈伞型次之，其他各型较少见。此外还有少数病例从X线上不能分型。
③肿瘤长度的临床意义：食管癌的长度与肿瘤侵犯食管壁的深度并无直接关系。食管X线钡餐造影检查能够比较客观地反映长度与肿瘤侵犯食管壁的长度及判断肿瘤切除的可能性。Yamada(1979)认为根据食管钡餐造影片观察,食管癌的长度小于6cm者,肿瘤切除的可能性很大;如其长度大于5cm，肿瘤累及周围重要器官或结构的几率达到50%或50%以上，肿瘤的手术切除率随之降低。Nonethelss，Mannell(1982)等认为，食管癌的长度大于10cm者，很难达到根治的目的。但大量临床实践证明，影响食管癌切除率的主要因素是肿瘤侵犯的深度及有无远处转移。
④食管轴的改变：为进一步判断食管癌能否手术切除及达到根治的目的，Akiyama于1972年根据食管钡餐造影检查的X线图像提出了食管轴的概念并探讨了食管癌病人食管轴的改变及其与食管癌切除可能性之间的关系。
在正常情况下，食管胸段在上纵隔内最初位于气管和脊椎之间并稍偏向左侧，下行到第4胸椎及左主支气管水平处时食管位于主动脉弓末端的右侧并稍向右侧偏移，沿胸主动脉的右侧降入后纵隔。约在第7胸椎水平，食管再次向左偏斜，并斜跨胸主动脉的前面至其左前方，在第10胸椎高度穿过膈肌食管裂孔插进腹腔。由于食管胸段的这种解剖特点，食管胸段在主动脉弓和左主支气管水平便形成一个较为明显的弯曲，而其余部分的走行比较平直，即食管胸段在主动脉弓和左主支气管水平以上及以下部分的食管轴在食管X线造影片上表现为较光滑与垂直的图像。如果发生于胸中段或食管中段的食管癌累及食管壁的全层乃至食管外膜并累及局部的纵隔组织结构时，在食管钡餐造影片上可见垂直的食管轴发生中断，食管腔内的钡柱阴影(食管轴)表现为扭曲、成角、偏斜或者移位(图16)。
食管轴的偏斜或移位表现为以下三种征象：A.肿瘤上、下方的食管轴发生移位;B.肿瘤本身的食管轴发生移位;C.病变处的食管轴远离脊柱中线。
Akiyama等认为食管中段癌导致食管轴发生上述异常改变或畸形的主要原因是很清楚的，即食管轴扭曲是由于肿瘤造成食管狭窄及安乐窝处以上的食管腔发生扩张、延长，而恶性食管狭窄处的食管因癌性浸润、固定所致。此外肿瘤对食管的牵拉亦能导致食管轴发生扭曲。
在观察食管轴的异常改变时，必须从多个视野或方位的食管钡餐造影片来明确正常食管轴是否受癌肿的影响而发生异常或者畸形。Bains等(2001)认为食管轴的异常改变是判断食管癌切除与否的一个较为可靠的X线征象。
用测量食管轴的异常改变判断食管癌手术切除的可能性时，要考虑下列因素所引起的食管轴的异常改变：A.人体随着年龄的增大和主动脉扩张以及主动脉弓对食管的压迫，在做食管X线钡餐造影检查时可见食管有偏离脊柱中线的征象;B.心脏扩大或肥大的病人，因其心脏压迫食管，加之胸主动脉延长、迂曲，亦有可能压迫食管，使其食管轴产生显著的弯曲;C.有些良性疾病可以导致食管轴发生异常改变，如贲门失弛缓症、食管裂孔疝、胸主动脉瘤和严重肺结核等，但这些疾病容易与食管癌相鉴别，不容易造成误诊。
(2)双重造影：即用钡剂与空气混合，使造影更清晰，最适合于食管的表浅病变。可使用发泡剂在食管或胃内产生二氧化碳，或用胃管注入空气，或让病人咽下空气。因有气体存在，健康食管仍出现扩张，病变部位则硬化，对癌瘤大小、形态、有无溃疡皆能清楚显示，对于食管黏膜皱襞的显影尤佳(图17)。
(3)腹部加压法：患者取仰卧位，用加压带紧压在左上腹部，使患者感到不能耐受时为止。颈段食管采取仰卧头低位，胸段食管取平卧位，腹段食管可用立位。因腹部加压，服钡剂后食管可显示极度扩张，钡剂下行缓慢，利于透视检查。对于甚小的病变亦能清晰可见。
(4)纵隔充气造影：方法为在胸骨柄上气管旁注入氧气或空气800～1000ml，视纵隔内压力而定。注气后以气管隆突为中心，拍正位及矢状面断层，断层间隔越密越好。根据肿瘤周围气体的分布，来推测肿瘤周围有无粘连和粘连的轻重程度。本法对判断胸段食管癌能否手术切除有一定的帮助。
2.内镜检查 可直接观察癌肿的形态，并可在直视下做活组织病理学检查，以确定诊断。硬管食管镜现已少用，目前多使用纤维食管镜或胃镜检查，纤维内镜柔软可曲，插管容易，但必须在看清管腔时推进，避免损伤管壁。纤维镜或电子镜均可放大病变，容易观察细小变化，对早期食管癌的诊断很有帮助。
纤维食管镜检查的适应证有：①早期病人无症状或症状轻微。X线无肯定发现，而脱落细胞学阳性时;②X线所见与良性病变不易鉴别，如管壁对称光滑的狭窄，类似良性瘢痕性狭窄，或象平滑肌瘤的黏膜下壁在病变;③已确诊的食管良性病变，如憩室或贲门失弛症，症状有明显加重时;④已接受各种治疗的病人的随访，观察疗效。
(1)中晚期食管癌表现：镜下所见有肿块突入食管，其表现为结节或菜花样肿物，食管病变处黏膜充血水肿或苍白发僵，触之易出血，并有糜烂和溃疡，溃疡底部高低不平，覆污秽苔，癌肿近端扩张不明显。有时癌肿呈环形生长，使食管狭窄，内镜不能通过。
内镜对食管癌的诊断应该包括癌肿近端、远端的位置，病变的范围及与贲门的关系。内镜对食管癌的诊断率可达90%以上，若配合使用细胞刷可使诊断率接近100%。还可见溃疡，管腔狭窄。一般对中晚期食管癌、贲门癌通过X线造影辅以细胞学检查就可以确定诊断。
(2)早期食管癌表现：主要是黏膜改变，镜下表现为：①肿物呈结节状、乳头状或小息肉状突向食管腔内，表面有糜烂或浅表溃疡存在;②病变黏膜粗糙，呈橘皮状，色苍白或白斑样改变;③病变处黏膜糜烂，有小凹陷，上覆白色或灰白色分泌物;④黏膜斑片状充血与正常黏膜界限不清。若不见病变，为提高检出率，对可疑病变可用1%甲苯胺蓝(正常黏膜不着色，肿瘤染蓝色)或Lugol液3%～5%(正常黏膜染棕色而肿瘤不着色)染色，对辨认病灶及指导内镜下活检有一定的帮助(图18)。
3.色素内镜检查 近年来，国外较广泛应用色素内镜诊断消化道早期癌和表浅癌。食管色素内镜检查包括卢戈碘染色和甲苯胺蓝染色。
(1)卢戈染色：为目前较普遍使用的一种食管染色法，特别对早期食管癌的诊断是不可缺少的方法。
①卢戈染色机理：成熟的非角化食管鳞状上皮内含有大量的糖原，遇碘后呈棕黄色。当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量少甚至消失，因此碘染后浅染或不染，呈非染色区。
②染色方法：将食管用50～100ml清水冲洗干净，经活检孔插入带喷头的塑料导管至贲门口，由下至上喷洒3%的卢戈液5～10ml，卢戈液将正常食管黏膜均匀染成棕黄色，而有病变黏膜呈现不染色区(图19)。在不染区内活检3～5块送病理检查。
③碘染色的副作用：有咽部不适、烧痛感、恶心、胸痛等。可于检查完后将内镜置食管入口处，由活检钳孔缓慢注入10%硫代硫酸钠20ml，可消除症状。
使用胃镜下卢戈液染色可提高食管早期癌和表浅癌的诊断率。最早此方法用于分辨胃食管黏膜连接处及评价食管炎的治疗，后被用于诊断早期食管癌。卢戈液染色法帮助肉眼难发现病变的诊断，并显示病变的范围和轮廓，同时有助于诊断多发性原发性食管癌和食管多发癌。
日本在20世纪60年代食管早期和表浅癌诊断率分别为0例/年和3例/年。经用卢戈液染色法20世纪70、80年代提高至5例/年和20余例/年。20世纪80年代末广泛应用于健康查体中和高危人群普查，使得食管早期癌和表浅癌诊断率达15余例/年和80余例/年。
食管上皮的异型增生是食管癌前病变，尤其是重度异型增生。癌和异型增生的不染带多数为5mm以上不整形的明显不染带。有报道对404例重度异型增生患者随访，8年内21.8%的患者发生了癌变。因此，对染色诊断存在食管上皮异型增生患者应定期随访。
(2)甲苯胺蓝染色：甲苯胺蓝对正常食管上皮不染色，癌上皮染成青紫色，食物残渣和溃疡白苔等也青染，因此需预先将食管内腔充分洗净。甲苯胺蓝不仅可提示癌的存在，在某种程度上还可预知癌浸润的深度。甲苯胺蓝染色程度可分为淡染和浓染，又按浓染的不同分为点状浓染、网状浓染、斑状浓染和片状浓染。上皮内癌为淡染，即使有浓染也仅为少数点状浓染。如癌浸润达黏膜固有层，点状浓染部数量增加。网状浓染、斑状浓染者癌浸润达黏膜肌层。黏膜癌不见片状浓染，如见片状浓染癌已达黏膜下层。甲苯胺蓝还可与碘染色并用，双重染色时先用甲苯胺蓝染色，充分洗净并除去多余的甲苯胺蓝后作碘染色。全层型的上皮内癌.黏膜癌碘不染色，甲苯胺蓝染青紫色，基底层型上皮内癌碘不染色，甲苯胺蓝也不染色。
4.食管脱落细胞学检查 用双腔或单腔带网气囊采集食管黏膜上皮细胞，直接涂片后用巴氏染色并进行细胞学镜检的方法称为食管拉网细胞学检查。此方法简便，设备简单，被检查者痛苦小，诊断阳性率相当高(约90%)，适用于大规模的人群普查。
(1)操作方法：嘱病人吞下有线网气囊的塑料双腔管或单腔管，当气囊通过病变后将空气注入气囊，使其膨胀与食管壁紧贴，而后轻轻拉出，使气囊表面的细网与病变摩擦，当气囊达食管上口时，将气囊中空气全部吸出，将细胞收集器由口腔取出，立即做涂片、固定、染色行细胞学检查。反复检查可以提高阳性率，必要时多作重复检查。拉网检查还可行食管分段进行，可明确病变的相对位置，先下管20cm，如无癌细胞，再下15cm达中段，如无癌细胞，则考虑在食管下段，但有一定误差，如同时参考X线片或纤维食管镜或胃镜检查，则定位就较准确了。
(2)镜检分级：食管拉网涂片上皮在镜检时，根据细胞核改变的程度分为以下5级：
Ⅰ级：为正常和食管上皮细胞。
Ⅱ级：轻度增生(mild hyperplasia)。
Ⅲ级：重度增生(marked dysplasia)。
Ⅳ级：接近癌(near-carcinoma)。
Ⅴ级：早期癌(early carcinoma)。
一般将Ⅳ级和Ⅴ级视为早期食管癌，即原位癌或早期侵袭性癌(早期浸润癌)。食管癌位为食管黏膜上皮全层癌变，但未侵犯上皮下结缔组织(基底癌);早期浸润癌则为食管原位癌穿透上皮基底膜而浸润至上皮下结缔组织，但未侵犯局部食管壁有肌层组织，亦无局部淋巴结转移。
此项检查也有一定的局限性，全长拉网不能定位;晚期癌阻塞食管使网囊不易通过病变处，有时其阳性检出率反而下降;早期癌拉网检查应重复几次，其中可能出现阴性结果。因病变轻或范围小，或充气不足则摩擦不到癌细胞;对上皮增生和早期癌的诊断标准初学者掌握不稳，常出现诊断结果不一致。对疑有食管胃底静脉曲张者忌用此种检查。
5.超声内镜(EUS)检查 超声内镜(EUS)可以清楚显示食管壁的各层结构、大部分纵隔淋巴结、胃周淋巴结、腹腔干淋巴结以及肝左叶，因此可对食管癌的T、N分期作出精确判断。临床资料显示食管癌病人术前行EUS检查能迅速而容易鉴别病变位于食管内还是在壁外，在探测肿瘤范围、浸润的深度上EUS正确率为(90%)明显优于CT(59%)。EUS对食管癌T分期、N分期的准确性均高于CT。在评价局部淋巴结转移方面，EUS正确率(70%)也优于CT(50%)。EUS可判断
