消化性溃疡病如何鉴别诊断？

　    中医诊断：

       中医辨证分型可分为：

　　1、肝胃不和证。

　　2、脾胃湿热证。

　　3、气滞血淤证。

　　4、脾胃虚寒证。

      消化性溃疡诊断标准:

　　1.慢性病程，周期性发作，常与季节、精神因素、饮食不当有关;发作时有上腹灼痛、钝痛、胀痛或隐痛，服碱性药物后可缓解。典型胃溃疡疼痛部位在剑突下偏左，好发于餐后半小时到2小时;十二指肠溃疡疼痛位于上中腹偏右，好发于餐后3～4小时或半夜，进食后可缓解，常伴嗳气、反酸。

　　2.X线钡餐检查可见龛影及粘膜皱襞集中征象，单纯局部压痛、激惹或变形为间接征象，仅供诊断参考。

　　3.内镜检查：可在胃、十二指肠发现圆形、椭圆形、线形、不整形或霜降样溃疡，底部平整，覆有白色或灰白色苔，边缘多整齐，无结节状隆起，周围粘膜充血水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。活检及细胞组织学检查可排除恶性病变。

　　具备以上1、2或1、3项者可以确诊。

      西医诊断依据：

      根据本病慢性反复发作的病程及具有节律性的上腹部疼痛，一般可以作出初步诊断，X线钡餐检查，尤其纤维胃镜检查有确诊价值。

　　本病需与下列几种疾病鉴别：

　　1.胃癌：消化性溃疡与胃癌、胃良注与恶性溃疡的鉴别，其重要性自不言而喻，但两者的鉴别有时比较困难。为避免将胃癌和恶性溃疡误诊为良注溃疡，以防延误手术时机，对于临床表现不典型，年龄在45岁以上、胃酸偏低者、特别是男性、即使X线钡餐和(或)内镜检查尚未能证实为胃癌时，亦应在内科积极治疗下定期作内镜观察随访，直至溃疡愈合;良性与恶性胃溃疡临床表现、X线和内镜检查曾显示有间变者，溃疡即使已经愈合，也仍应定期随访、密切观察。

　　2.十二指肠炎：由于内镜的广泛应用，十二指肠炎的临床诊断逐渐增多，虽然至今不能肯定本病是否可发展为十二指肠溃疡，但两者的临床表现和X线征象十分相似。其鉴别诊断主要依靠十二指肠内镜检查。

　　3.慢性胃炎：本病亦有慢性上腹不适或疼痛，部分可有近似消化性溃疡的症状，但周期性与节律性一般不明显。胃液分析胃酸不高，萎缩性胃炎的胃酸偏低或缺如;如发现胃酸缺乏，则可排除消化性溃疡。胃镜检查是两者鉴别的主要方法，可见胃炎的特征。

　　4.胃下垂：本病多见于瘦长无力体型者，可同时有肾、肝等内脏下垂。严重者可因肠系膜上动脉牵拉压迫十二指肠横部而引起十二指肠壅积症，并加重消化不良症状。所有症状如上腹不适、饱胀、沉坠感、甚至隐痛等在直立时加重，平卧时减轻。X线钡餐检查无溃疡的X线征象，而显示胃小弯最低点在髂嵴连线以下，胃呈无张力型是诊断本病的依据。

　　5.胃神经官能症：本病是上腹不适的常见原因，有时临床表现酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症症状，情绪波动与发病有密切关系。胃肠X线钡餐和胃、十二指肠内镜检查肿胜。在部分病人这些症状可能是消化性溃疡早期的表现。故对症状顽固者应考虑反复

　　作以上检查。

　　6.胆囊炎和胆石病：两者多见于女性，每有周期性上腹痛，常与进食油腻食物有关，但疼痛多位于右上腹，常放射至右肩肿区，可有胆绞痛、发热、黄疽、Murphy征阳性，胆道X线造影阳性而胃肠X线钡餐检查未发现溃疡征，B超显像和CT检查常可发现胆道结石征象。

　　7、肠钩虫病：本病有类似十二指肠溃疡的临床表现，在流行区对只有消化性溃疡临床表现而缺乏X线直接征象的患者，宜作粪便检查，如发现钩虫卵应进行驱虫治疗。除虫后症状可缓解或消失，如症状仍持续者再认真考虑消化性溃疡。

　　8、胃泌素瘤：亦称Zollinger-Ellison综合征，有顽固性多发性或异位性消化性溃疡。一般胃次全切除术治疗后极易复发，不少患者有腹泻或脂泻，患者有非β胰岛细胞瘤存在或胃窦G细胞增生，胃液和胃酸分泌显著增多。 PAO>60mEq/小时、BAO/PAO>60%和血清胃泌素浓度超出正常可提示本病。

　　9、并发症的鉴别诊断：

　　(1)出血：溃疡出血是一个常见的并发症。出血是由于血管受到溃疡的侵蚀、破裂等所改。出血量的多少与被侵蚀的血管大小相一致。小量出血仅表现为粪便隐血、大量出血表现为呕血和(或)黑粪。原来的溃疡症状在出血前可加重，出血后可减轻。 24～48小时内进行早期纤维胃镜检查，其诊断准确率可达90%以上。

　　(2)穿孔：溃疡深达浆膜层时可穿透而发生急性穿孔，胃或十二指肠内容物溢入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎。临床表现为突然发生上腹剧痛，并向全身扩散，疼痛难忍，可有恶心、呕吐，面色苍白，呼吸运动变浅，腹式呼吸消失，手足凉，出冷汗和血压下降等症状。继则体温升高，白细胞增多，全腹有明显压痛及反跳痛，腹肌强直呈板样硬，肝浊音界缩小或消失。X线检查，可见游离气腹征。部分病人在穿孔前溃疡底部已与周围组织或邻近器官粘连。故在穿孔时，不发生弥漫腹膜炎的症状，但可引起较剧的上腹持续性痛，当穿透至胰腺时则背后疼痛明显，亦可有一定程度的胰腺炎。这类穿孔，称慢性穿孔，即穿透性溃疡。穿孔不大，只伴有局限性腹膜炎，其临床表现与急性穿孔相似，但程度较轻者，称为亚急性穿孔，最合适中西医结合非手术疗法。

　　(3)幽门梗阻：十二指肠球部或幽门溃疡可引起幽门痉挛，溃疡的周围组织可有炎性水肿，故可造成暂时性的幽门梗阻，随炎症好转可消失。但约3%的溃疡患者可因瘢痕形成或与周围组织粘连而引起持久性的器质性幽门狭窄、幽门梗阻，临床表现为上腹疼痛，餐后加重，常伴有胃蠕动波、蠕动音、震水音等;后期无蠕动波，但可见扩大的胃型轮廓。常有呕吐，呕吐物为隔夜食物，味酸臭，吐后上述症状可减轻或缓解，严重者可引起失水、低钾低氯性碱中毒、肾前性氮质血症等。