心衰如何鉴别诊断？

      (1)心肺气虚：

　　证候：心悸怔忡，面色青灰，肢倦乏力，咳嗽喘促，短气自汗，动则加剧,舌淡或青紫,苔薄白，脉沉弱或结代。

　　证候分析：心气虚，心神失养，则心悸怔忡;心主血，其华在面，气虚面失血充,故面色青灰;气虚，肢体气血运行不利，则肢倦乏力;肺气虚，肺气不宣，则咳嗽喘促;气虚不足以息,可见短气;气虚卫外不固，自汗;劳则耗气，气虚益甚，则动而加剧;舌淡或青紫，苔薄白，脉沉弱或结代，均为气虚之象。

　　(2)气虚血瘀：

　　证候：心悸怔忡，胸胁作痛，腹胀痞满，咳嗽气短，两颧暗红，口唇紫绀，浮肿尿少，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩或弦或结代。

　　证候分析：气虚血瘀，心脉失养，则心悸怔仲;瘀血内停，气滞不行，则胸胁作痛，腹胀痞满;肺气虚失宣，见咳嗽气短;瘀血阻于头面，两颧暗红，口唇紫绀;气虚，水运化不利，则可出现浮肿尿少;舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩或弦或结代，为气虚血瘀之象。

　　(3)痰饮阻肺：

　　证候：心悸气短，咳嗽气喘，不能平卧，咯出白痰或泡沫样痰，尿少浮肿，腹胀纳呆，苔白腻，脉弦滑。

　　证候分析：素有肺脾气虚，水饮之人，外感风寒，肺气益闭，输转不利，水饮蓄于心下，上迫于肺，而出现心悸气短，咳嗽气喘，不能平卧，咯出白痰或泡沫样痰;肺经受寒，气化不利，尿少浮肿;脾虚则腹胀纳呆;苔白腻，脉弦滑为痰湿内停之征。

　　(4)热痰壅肺:

　　证候：发热口渴，咳嗽喘促，不能平卧，痰多粘稠色黄或痰白粘稠难咳，心悸，紫绀，尿黄量少，浮肿，舌红苔黄，脉滑数。

　　证候分析：痰浊内停于肺，日久化热，发展成痰热壅肺之证。热邪内盛伤津，发热口渴;痰热壅肺，肺气不宣则咳嗽喘促，不能平卧，痰多粘稠色黄或痰白粘稠难咳;痰热扰心，则见心悸;热盛血壅，旧唇紫绀;热伤膀胱。膀胱气化不利，尿黄量少，浮肿;舌红苔黄，脉滑数为痰热内盛之象。

　　(5)气阴两虚：

　　证候：心悸怔忡，头晕目眩，气短乏力，口干舌燥，失眠盗汗，舌红苔少，脉细数或结代。

　　证候分析：气虚日久，伤及阴津，可造成气阴两虚。心脉失其濡养，心悸怔忡;气虚清窍失养，则头晕目眩;气虚则气短乏力;气阴两虚，津不上承，则口干舌燥;阴虚生内热，热扰心神则失眠;阴虚阳不固摄，则津外越而盗汗;舌红苔少，脉细数或结代皆为气阴两虚之象。

　　(6)心肾阳虚：

　　证候：心悸气短，面色青紫，精神不振，畏寒肢冷，尿少浮肿，腰以下肿甚，唇青舌黯，苔白，脉沉细或弱或结代。

　　证候分析：心肾阳虚，阳不化气，水湿内停，水气上凌心肺，故见心悸气短;水湿不化，则尿少浮肿，腰以下肿甚;肾阳亏虚，命门火衰，不能温养，故畏寒肢冷;阳气不能温煦上荣，可见面色青紫，精神不振;唇青舌黯，苔白，脉沉细或弱或结代为阳气虚衰，水湿内停之候。

　　(7) 阳气虚脱：

　　证候：气喘吸促，呼多吸少，尿少浮肿，烦躁不安，不得平卧，面色苍白或灰暗，张口抬肩, 汗出如油，昏迷不醒，四肢厥逆或昏厥谵妄，舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续。

　　证候分析：肾阳气不能固摄纳气，则气喘吸促，呼多吸少，张口抬肩;肾气虚，膀胱气化不利，可见尿少浮肿：阳气虚极，浮阳上越，故见烦躁不安，不得平卧;阳气不能温煦上荣，则面色苍白，或灰暗;阳气外越，津液外泻，则汗出如油;心阳欲脱，则昏迷不醒，昏厥谵妄;舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续乃阳气欲脱之象。

       西医诊断：

       慢性心功能不全诊断标准:

　　Framingham的心力衰竭诊断标准 此诊断标准分为主要标准及次要标准。符合两项主要标准或一项主要标准及两项次要标准者，可诊断为心力衰竭。

　　主要标准包括：①阵发性夜间呼吸困难。②颈静脉怒张。③肺啰音。④心脏扩大。⑤急性肺水肿。③第三心音呈奔马律。⑦静脉压升高(>16cmH2O)。

　　次要标准包括：①深部水肿。②夜间咳嗽。③活动后呼吸困难。④肝肿大。⑤胸腔积液。③肺活量减低至最大肺活量的1/3。⑦心动过速(≥120次/min)。

　　主要和次要标准均包括：治疗5天以上时间后，体重减轻≥4.5kg。

　　应用上述标准可能会漏诊一些较轻的心衰患者，因为疑有心衰患者的数目比根据本标准作出诊断者多1倍。

　　[附]心功能分级

　　1.Ⅰ级(心功能代偿期)：仅有心脏病体征，体力活动不受限制，一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。

　　2.Ⅱ级：相当于心力衰竭Ⅰ度或轻度。体力活动稍受限制，休息时无症状，但一般体力活动时(如上三楼、上坡、步行1500～ 2000m)即引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。检查时除心脏本身的体征外，尚可发现心率加快，肝脏轻度肿大等。

　　3.Ⅲ级：相当于心力衰竭Ⅱ度或中度。体力活动明显受限，休息时无症状，但轻微体力活动(如上二楼、上小坡，步行500～1000m)，即出现心悸、呼吸困难、心衰症状，或发作性心绞痛。查体时肝脏中度肿大，并有一定程度的水肿，卧床休息后好转，但不能完全消失。

　　4.Ⅳ级：相当于心力衰竭Ⅲ度或重度。不能胜任任何体力活动，安静休息时仍有心力衰竭的症状和体征，或有心绞痛综合征。内脏淤血和水肿显著。久病者可有心源性肝硬化等改变。

　　急性左心功能不全(急性肺水肿)诊断标准:

　　1.由于心排血量减少引起脑部缺血，可发生短暂的意识丧失，即心源性昏厥。昏厥发作持续数秒钟时可有四肢抽搐、呼吸暂停、紫绀等表现，称为阿-斯综合征(Adams-Stoke syndrome)。

　　2.可有休克。

　　3.急性肺水肿为急性左心功能不全的主要表现。典型发作为突然的严重气急，端坐呼吸，阵咳，咯粉红色泡沫痰液。两肺满布湿啰音及哮鸣音，心率快，心尖舒张期奔马律。

　　4.严重者可出现心脏骤停。

　　5.X线片可见典型蝴蝶状大片阴影由肺门向周围扩展。

　　6.病史中有心脏病基础者，有助于诊断。

　　[附]急性肺水肿分期

　　1.发病期：症状不典型，患者呼吸短促，有时焦躁不安，皮肤苍白湿冷，心率增块。

　　2.间质性肺水肿期：呼吸困难，但无泡沫痰，端坐呼吸，皮肤苍白，常有紫绀，脉率快。肺部可闻及哮鸣音，有时伴细湿啰音。

　　3.肺泡内水肿期：频繁咳嗽，极度呼吸困难，吐白色或粉红色泡沫样痰。双肺布满大、中水泡音，伴哮鸣音。并有心动过速、奔马律，颈静脉怒张、紫绀等表现。

　　4.休克期：皮肤苍白而有紫绀，冷汗淋漓，意识模糊，呼吸加快，血压下降，脉搏细数。

　　5.临终期：心律及呼吸均严重紊乱。

       西医诊断依据：

　　据临床表现的特点不难作出诊断，对有心功能不全的病人，临床诊断应包括有病因诊断、解剖诊断、心律变化的诊断及心脏功能状态的诊断。心力衰竭的分类一般据NYHA分级法，将心功能分为四级，心功能不全分为三度： 1.心功能一级(心功能代偿期)：一般的体力活动不受限制，不出现疲劳乏力、心悸、呼 吸困难以及心绞痛等症状，无心衰体征。 2. 心功能二级(Ⅰ度功能不全)：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动 时即出现上述症状及心衰体征，卧床休息后症状好转，但不能完全消失。 3.心功能三级(Ⅱ度功能不全)：体力活动明显受限制，休息时无症状，但轻微体力活 动时即出现上述症状及心衰体征，卧床休息后症状好转，但不能完全消失。 4. 心功能四级(Ⅲ度功能不全)：休息时仍可有上述症状及明显的心功能不全体征。

       西医鉴别诊断：

  　1.左心功能不全主要应与肺部疾患所引起的呼吸困难和非心源性肺水肿相鉴别。肺部疾患如肺炎、支气管炎等所引起的呼吸困难受体位变化的影响不大，而左心功能不全引起的呼吸困难在坐位时可明显减轻。心脏性哮喘与支气管哮喘鉴别比较困难，只有病人咯粉红色泡沫痰时，心脏性哮喘才不难区别。

　　2.右心功能不全引起的水肿应与心包积液、缩窄性心包炎、肾炎、肝硬化等引起的水肿相鉴别。