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断肢（指）再植术步骤详解?

　　断肢(指)再植的手术步骤如下：

　　1.清创术　清创是断肢再植成功的基础，细致而彻底的清创是保证伤口不感染、血管缝合通畅，神经功能恢复和减少中毒的重要措施。清创的原则是清除一切异物和污染的及失活的组织，对疑为失活的组织，可暂时保留，待恢复血运后二次清创时决定切除与否。切忌为照顾肢体或血管的长度而勉强保留失活的组织。为缩短手术时间，完全性断肢常分二组，分别处理断肢(指)的近侧段和远侧段，并在清创的同时，找出主要的血管、神经、肌肉和肌腱。

　　⑴一般清创：周围皮肤洗刷、消毒等，见清创术。

　　⑵皮肤、肌腱、肌肉和骨骼的清创，凡皮肤呈暗紫色，皮内出血、或辗轧变薄、或与皮下组织广泛分离，说明皮肤已失去活力，应予切除。如皮下浅静脉未损伤，应保留，以备吻合。

　　凡肌纤维纵行分离、肌肉内有血肿，肌纤维缺乏弹性，夹之易碎，或切割时肌肉不出血，或刺激肌肉无收缩等，均应视为失活，应予切除。因为完全性断肢(指)远侧段的肌肉和皮肤失去血供和神经支配，是否失活的辨认困难，应在恢复血流后，再次清创时辨认。

　　肌腱则根据色泽(正常肌腱呈白色有光泽)、肌腱断端及腱旁膜的完整性来决定。对功能重复的肌腱，可切除功能次要的，而保留功能主要的肌腱。如屈指深、浅肌腱应切除浅肌肌腱，保留深肌肌腱，以减少粘连。

　　切除少许骨端，以清除污染。与软组织相连的碎骨片，应在用生理盐水清洗及1∶1000新洁尔灭液浸洗5分钟后保留。

　　⑶血管的清创：首先找出主要血管。一般说来，断肢的血管较粗大，较易按解剖位置找出。断指的血管细小，应在显微镜下寻找。指动脉位于屈肌腱鞘的两侧，指神经的背侧和骨皮韧带深面，断指近侧端血管可根据动脉搏动寻找，而远侧端则需纵行切开皮肤及骨皮韧带约0.5cm，并逆向翻转，始可找到[图10 ⑴]。解剖上寻指浅静脉多位于指背皮下，在断指近侧段的背侧可见充盈的的指背静脉，而在远侧段由于没有血运，指背静脉不充盈，寻找较困难。寻找的方法有：①在远侧断面的背侧皮下可以见到小红点，即离断的指背浅静脉的开口;②将断指对合，依近端指背浅静脉的走向，寻找远侧指背静脉[图10 ⑵];③用肝素盐水液(12.5u/ml)自远侧指动脉缓慢注入，远侧断面有液体流出处即静脉开口。如用上述方法，仍不能找到指背静脉，可在断指的近侧段和远侧段，各作60°角的Z形切口，将三角形皮瓣向基底部翻开[图10 ⑶]，在显微镜下极易找到指静脉。注意翻开皮瓣的过程中，勿损伤真皮下静脉。

　　其次是断肢(指)的灌注，目的是了解断肢(指)血管床的完整情况，冲出代谢产物及小凝血块，以减少中毒和血栓形成。一般，断指用5号平头针插入指动脉，缓缓注入肝素盐水溶液10～20ml。断肢用12～18号平针头插入主要动脉，用手捏住动脉和针头，缓慢注入肝素盐水溶液。如注入无阻力，断肢(指)不肿胀，冲洗液自断面上动脉的分支，静脉的破口和骨髓腔流出，证明断肢(指)的血管床完整，可以再植。冲洗液的注入量以回流液清沏为度。反之，如阻力较大，断肢(指)出现弥漫性肿胀或局限肿胀，断面的静脉和骨髓腔回流不多，或冲洗液自肌间隙或肌纤维间流出，说明断肢(指)的血管床阻塞或破裂，再植可能失败。灌注时应注意：平针头最好自动脉的分支指入，如插入主要动脉腔内，操作要轻柔，正确，以免损伤内膜。注入冲洗液应慢，不能太快，以免压力过大，损伤内膜。

　　了解断肢(指)血管床的完整性以后，以手术显微镜下观察损伤的血管，凡血管壁呈暗红色，管壁有血肿，内膜破裂脱出，或大段血管自近端撕脱，有血栓形成者，均应切除。血管的清创必须彻底，保留任何损伤的血管，势必形成血栓，导致再植失败。

　　⑷神经的清创：神经断端无明显挫伤时，在缝线牵引下，用刀片切除神经断端的污染部分，在显微镜下观察，如神经束突出，束膜完整，束间无血肿，提示是正常神经束，可以缝合。如神经挫伤广泛而严重，或为撕脱伤有大段神经自近端扯出，难以肯定损伤范围者，则清除明显污染部分后，将神经断端互相拉拢，用黑线固定于附近的软组织上，等待二期处理。

　　2.重建骨支架　骨支架的重建是软组织修复的基础，只有在骨折有了坚强的内固定，恢复骨支架的稳定性以后，血管、神经等组织的修复才有可能。重建前应考虑污染骨端清创的需要，以及清创后软组织短缩，尤其是血管，神经能在无张力下修复的需要，而缩短骨骼。一般说来，上肢的骨骼即使缩短较多，功能仍胜过假肢。但下肢的骨骼缩短如超过15cm，即难以适应持重及行走的需要。指骨缩短超过2cm，即可影响功能和美观。骨骼缩短后，即可进行内固定。内固定的原则是简便易行，牢固可靠，尽量减少损伤，最好不经过关节。一般，断指和断掌可用克氏针交叉固定[图11 ⑴]。经骨干离断的断肢，可在缩短骨骼时，将断端锯成L型或大斜面，用两枚螺钉固定[图11 ⑵]，亦可用钢板与螺钉固定或髓内针固定。经干骺端的断肢，可将骨干端插入干骺端的髓腔相嵌后，用1～2枚螺钉固定。经关节离断的断肢(指)，如关节面已破坏，可考虑行关节融合术。

　　3.重建血管　血管的重建是恢复断肢(指)血液循环的关键，不但决定断肢(指)再植的成败，也可影响断肢(指)的功能。断肢(指)血液循环的重建意味着有足够流量的动脉血灌注组织，也有充分的静脉血回流，保持相对的血流平衡。如果此相对平衡丧失，即使血管接通，亦将引起断肢(指)的缺血或瘀血。临床实践证明：为保持动脉供血与静脉回流的相对平衡，防止术后断肢(指)的肿胀，动、静脉缝合的数目以1∶1.5～2为宜。缝合血管前，应将血管深部和骨折端周围的软组织作必要的缝合，以保护骨折端，消灭死腔，减少血管缝合时的张力和提供良好的血管床。同时，在显微镜下再次检查血管清创是否彻底，凡疑有损伤的血管应全部切除，决不能姑息。然后，用显微镊子将血管外膜向血管断端牵引拉，用直剪平断端切除，任其自然回缩，则血管断端有1～2mm呈白色的裸露部分可供缝合。此时，可松开近端动脉的血管夹或气性止血带，观察动脉喷血。如动脉搏动不佳，无喷射出血，多因近端动脉痉挛或血栓形成，应予以排除。只有肯定喷射性出血后，方可用血管夹阻断血流，准备缝合。

　　血管缝合时，检查血管断端的外径是否接近。一般说来，断肢(指)原位再植时，血管断端的外径大致相似，端端缝合不会有困难。有时可因血管痉挛或肢体缩短，而引起外径不一致时，多可将外径小的一端剪成斜口，或用血管扩张法扩大外径小的一端来解决。缝合方法多用二定点缝合法或三定点缝合法。一般外径2mm以下的小血管，多用9-0～11-0无损伤针线作间断缝合;外径3mm以上的血管，可用7-0～8-0无损伤针线作间断或连续缝合。

　　缝合血管时，应注意：

　　⑴血管痉挛：血管愈小，愈容易发生血管痉挛。一旦发生血管痉挛。应先补足血容量，局部可试用热生理盐水湿敷，或用温热的5%罂粟碱、2%普鲁卡因或6%硫酸镁溶液湿敷。如无效，可用液压扩张，即用平头针插入血管内，注入肝素盐水，分段加压扩张[图12]。此法对管壁无明显损伤，而效果确实。

　　⑵动、静脉缝合顺序：先缝合动脉或先缝合静脉，各有优缺点。实际上随着小血管吻合技术的进步和熟练，吻合一条血管耗费时间不多，因此，无论先缝合动脉或先缝合静脉，至少应缝合1条动脉和1条静脉后，方可恢复断肢(指)的血流，以免失血过多。缝合动、静脉的数目一般为1∶1.5～2。

　　⑶指背静脉的缝合是断指再植的难题，因指背静脉的管壁菲薄，剥离外膜不宜太多，以免伤及肌层，而使管腔塌陷，看不清管口。此外，指背静脉卷缩于皮下，管口不易看清，助手可用肝素盐水对着管口冲洗，由于毛细血管的虹吸作用，静脉管口立即张开，术者即可进针，指背静脉缝合完成后，应将吻合口处的皮肤缝合数针覆盖，以免静脉干燥或损伤。

　　⑷血管缺损的修复：血管彻底清创后，大都有血管缺损，克服血管缺损的方法如下：

　　1)缩短骨骼：缩短的长度以能使主要血管和神经直接缝合，而又不影响肢体或手指的功能为宜。

　　2)凡外径>2mm的血管，缺损长度<2cm，而且又在关节附近，可以用游离血管和屈曲关节，使血管断端直接缝合。凡外径>2mm的血管，缺损长度>2cm，又不能用稍屈关节来使血管断端直接对合时，只有用外径相仿的自体动脉或自体静脉移植，进行修复。一般，2mm以上的自体动脉的来源极少，因此，多用自体浅静脉移植修复。

　　3)单一断指再植时，如有动脉缺损，可视具体情况用切取一侧指动脉移植修复[图13 ⑴]，或用邻指指动脉移位修复[图13 ⑵]。如为静脉缺损，可用断指邻近的指背静脉移植修复，或用邻指的指背静脉移位修复[图14 ⑴ ⑵]。多数断指再植有血管缺损时，亦可用上述方法解决，但移植血管的来源，多取自无条件再植的断指。

　　⑸恢复血流：当一根动脉和一根静脉缝合完成后，即可取下血管夹，观察断肢(指)的血液循环是否重建。如吻合口远侧的动脉有搏动，断肢(指)的远侧皮色由苍白转为红润，皮温升高，静脉充盈，远侧断面有活跃出血，针刺指(趾)腹有鲜血流出，表示断肢的血流循环重建已获得成功。再缝合1根静脉后，结扎断面的出血点，彻底止血。

　　4.重建肌肉和肌腱　恢复血流后，应对初次清创时，疑为失活的肌肉和皮肤再次检查，如确已失活，应行切除。肌肉缝合前，应查明两断面上对应的肌肉和肌腱。断指的伸肌腱应一期缝合，而且应在指背静脉缝合以前缝合。近节断指应缝合伸肌腱的中央部和侧束，中节断指应缝合伸肌腱的中央部和侧束，如中央部缺损，可将侧束交叉缝合[图15]。断指的屈肌腱，如为切割伤，可以一期修复;如损伤严重，清创后肌腱缺损者，不宜一期缝合，应作二期游离肌腱移植术。腕部或前臂下1/3离断，掌侧修复屈拇长肌腱，远侧深屈肌腱与近侧屈指浅肌腱缝合，背侧修复伸拇长肌腱，桡侧腕长，短伸肌腱及伸指总肌腱，其余肌腱可在牵引下切除后任其回缩。

　　缝合方法：肌肉从深到浅用褥式缝合，每针尽可能缝及部分肌腱，以消灭死腔。肌腱的缝合可用Bunnell缝合法[图16 ⑴]或双十字缝合法[图16 ⑵]。缝线结扎后，如肌腱断端对合不严密，可间断加缝1～2针。粗细相差较大的肌腱，可采用鱼口式缝合法[图16 ⑶]。对肌腱与肌腹交界处的断裂，应先将肌腱吊缝1～2针，固定于肌腹，再将肌腹包裹肌腱，间断缝合数针[图16 ⑷]。屈指肌腱的一期缝合可用2-0～3-0尼龙线连两根直针进行[图16 ⑸]，并应在缝合血管、神经以前进行缝合。

　　修复肌腱时，应注意尽可能不在同一平面缝合。腱鞘断端也应尽可能缝合，以保护肌腱减少，粘连。

　　5.修复神经　原则上，断裂的神经应一期修复，这不但有利于断肢(指)功能的重建，而且神经断面的解剖标志清楚，手术方便，效果较好。如神经有缺损，行神经移位术或缩短骨骼，也比二期手术容易。因此，只有当神经严重而广泛挫伤，难以判断切除范围时，才行二期缝合术。对决定二期修复的神经，可用黑线将断端拉拢，并固定于附近的肌肉上，以便二期手术时容易寻找。

　　无论是外膜缝合或束膜缝合，神经缝合应在手术显微镜下进行。只有在显微镜下，才能将神经束的断端比较满意地对合。如神经缺损超过2cm以上，应行束间神经束移植术。

　　断指再植时，指神经应一期缝合，以便尽早恢复断指的感觉，条件许可时，应同时缝合两条指神经。如无条件，对示、中、环指应尽量修复桡侧指神经，而对拇指和小指则应修复尺侧指神经。如指神经有缺损，同侧不能直接缝合，可用神经束移植或神经交叉缝合，即将邻指的部分神经束移位与断指的远侧指神经缝合[图17]。

　　6.闭合创面　如皮肤足够，可直接缝合以消灭创面，防止感染。如有皮肤缺损，直接缝合以后残留的创面，可用中厚皮片移植覆盖。如残留创面为裸露的肌腱、骨骼或血管、神经的吻合口，则需用肌皮瓣、筋皮瓣或局部转移皮瓣覆盖[图18]。

　　闭合创面时应注意：⑴避免环绕断肢(指)缝合1周，以防后期瘢痕挛缩，影响回流;⑵指背皮肤缝合时，不要将指背静脉缝入，而且缝合要松，避免压迫指背静脉;⑶断肢创面缝合后应在组织间隙置胶管，以便术后行负压引流。