有问必答-手术信息

经阴道全子宫切除术有那些并发症？

　　　　a.术中出血：阴道子宫切除术通常比腹式子宫切除术出血要多些，阴道切口出血或渗血与腹部手术相比较，是比较突出的问题。防治方法有：可用电刀切开宫颈阴道黏膜，还可以在宫颈两侧注射缩宫素(催产素)10U或1/24万肾上腺素溶液0.25ml，以减少手术局部切口的出血和渗血，但高血压或冠心病患者禁用。另外，在处理主韧带、子宫骶骨韧带、子宫动脉和骨盆漏斗韧带时，均可发生出血。其预防方法要求手术者解剖层次要清楚，每个操作步骤要准确，随时谨防钳子滑脱或结扎线的线结滑脱，并努力缩短手术时间。在缝合阴道壁时，阴道两侧端的缝合止血尤为重要，谨防留有无效腔;在关闭腹腔之前，要注意检查全部缝扎残端，彻底止血;在关闭腹腔时，要将腹膜与阴道壁一并缝合，可防止腹膜与阴道壁之间出现无效腔而致创面渗血。

　　b.膀胱损伤：多发生在分离进入膀胱宫颈间隙时，由于解剖层次不清而损伤或者盲目分离造成损伤。要求术者在做阴道前穹隆切开时注意膀胱位置，认清宫颈筋膜及膀胱腹膜反折，一般在切开阴道前穹隆之前应该用金属导尿管探查膀胱附着最低位置后再作切口，可预防膀胱损伤，若遇到极个别困难病例，可以先打开直肠子宫腹膜反折，切断子宫骶骨韧带与主韧带后，再打开前面腹膜反折，这样可防止膀胱损伤。

　　在阴式子宫切除的手术操作过程中，为了上推膀胱，不论是钝性分离还是锐性分离，若术者对盆腔生殖器官的局部解剖层次与泌尿道的解剖关系不熟悉，如对尿道、膀胱、输尿管、卵巢、子宫、宫颈、子宫骶骨韧带、主韧带的毗邻关系缺乏足够的认识，尤其是曾有生殖器官慢性炎症造成的组织粘连，使盆腔器官的解剖关系出现变异，遇上无实践经验的医师，在手术分离过程中，对局部器官，组织缺乏识别，或因炎症粘连造成分离困难而又强行分离，引起膀胱损伤。此外，还可能是盲目操作，或是不规范、不仔细操作引起;或术中因结扎线滑脱发生出血，由于止血而忙乱钳夹引起膀胱损伤。一旦膀胱发生穿通损伤，则术时可有少量水样液体持续流出，此时术者应立即用金属导尿管通过尿道口插入膀胱导尿，若为血尿即可初步诊断;接着用金属导尿管轻轻仔细探查损伤部位及破口大小、部位，或用稀释的亚甲蓝生理盐水200～300ml试漏，确定破口的部位、大小和是否有多处损伤，然后用1号丝线间断缝合膀胱黏膜下组织，但应注意缝针不能穿过膀胱黏膜层，以免因缝线形成膀胱异物，导致修补失败。此层缝合的作用是让已损伤的膀胱壁向膀胱腔内的黏膜层翻入(第一层)也可以用3-0的肠线间断缝合穿破口。接着，仍用1号丝线间断褥式缝合膀胱肌层和膀胱周围的筋膜，目的是加强创口的合拢(第二层)。在此层缝合完毕后，用稀释的亚甲蓝生理盐水200～300ml注入膀胱，让膀胱充分充盈，同时严密观察阴道里有无蓝色液体流出，若有蓝色液体流出，则修补未成功。再次检查蓝色液体是从修补缝合处流出，则可能缝合方法不妥，或是损伤的部位有遗漏缝合的可能。应立即拆除缝线，再次检查核实损伤部位和大小后，按上述办法修补。术者对膀胱部位修补应持慎重态度，应谨慎、精细缝合，力求当时修补成功，否则会给病人带来尿瘘和日后需要承受再次手术的痛苦和加重病人的经济负担。若在修补术后注入稀释有的亚甲蓝生理盐水(200ml)时，阴道未见蓝色液体流出，则为修补成功，最后用1-0肠线间断缝合阴道壁黏膜层。

　　在膀胱修补术后应注意如下事项：留置导尿管持续引流5～7天，若引流为血尿时，则要用生理盐水冲洗膀胱，2次/d，每次用200ml，直到血尿停止。保留导尿管的目的是让膀胱处于空虚状态，以利修补后的膀胱创口愈合;合理应用广谱抗生素或泌尿系抗菌药预防感染;注意会阴部的清洁护理，每天用1/1000苯扎溴铵或0.25%聚吡咯酮碘棉球擦洗会阴部;切实注意加强营养，术后应以高蛋白、高维生素食物为主，还可以适当补充九维他、脂肪乳、氨基酸等，以利伤口愈合。

　　c.直肠损伤：在盆腔后穹隆，若有没估计到的粘连时，手术在打开穹隆时易损伤直肠。如遇到少数病例因穹隆暴露不满意时，不必急于先打开，应先处理子宫骶骨韧带，然后进一步牵拉宫颈，分离出直肠子宫腹膜反折再打开腹膜，可以避免直肠损伤。如果有极个别困难病例，可以在子宫骶骨韧带、主韧带处理后再从子宫膀胱腹膜反折切口向两侧延伸。弄清后穹隆处解剖关系后再剪开腹膜，可以防止直肠损伤。若有直肠损伤，应用示指肛查，证实破口大小和部位，并立即用1号丝线间断缝合肠黏膜下层，最后用1号肠线间断缝合阴道壁的黏膜层。饮食方面，术后禁食3天，自第4天起可进流质2～3天，再进无渣饮食，继之进普通饮食。在药物方面，要用肠道消炎药，如甲硝唑片0.2g，3次/d，庆大霉素片8万U，2次/d及其他肠道消炎的中西药亦可;同时在术后3天要用肠道收敛药物，如阿片酊0.5ml，3次/d，复方樟脑酊2ml，3次/d;术后第5天可用缓泻药物防止大便干结，如果导片1～2片，每晚1次，还可以应用中药麻仁丸等。除上述用药外，还要应用抗生素预防感染和局部会阴部清洁护理。

　　d.输尿管损伤：多发生在钳夹切断子宫动脉处，因两者在解剖位置上十分靠近，这要求手术者在处理子宫动脉时要使用拉钩，将膀胱向上牵拉，宫颈向下牵拉。如果遇到阔韧带底部有粘连时，可以将粘连略加分离，并用手摸子宫动脉搏动后再钳夹，可以避开输尿管。在处理盆腔骨盆漏斗韧带时，若有粘连，应分离后再钳夹，以防发生损伤。若已发生损伤，应立即开腹修复。

　　在阴式子宫切除时，若损伤了输尿管，会有两种表现：

　　钳夹、剪断、缝扎而致输尿管梗阻，一般在术后24～48h内会出现损伤侧剧烈腰痛，病人在床上翻转、出汗、脉快等。检查肾区叩痛加剧，若行B型超声检查，可见损伤侧的输尿管扩张和肾盂积水。还可以作膀胱检查，在行膀胱镜检查时，可见输尿管损伤侧的膀胱三角区底部开口处不喷尿，输尿管导管插入输尿管膀胱内开口处不喷尿，输尿管导管插入输尿管膀胱内开口处仅2～3cm即受阻。

　　输尿管损伤常在术后24～48h内出现腹胀、腹痛，或尿液性腹膜炎，并呈进行加重，当出现阴道流水样液体时，腹胀腹痛明显减轻。对输尿管损伤的检查，除了上述方法外，还可以用靛胭脂静脉注射，在做此项检查之前，先用稀释的亚甲蓝液体约200～300ml注入膀胱内，若无蓝色液体从阴道流出时，则用靛胭脂针剂5ml静脉推注，1h内若有蓝色液体从阴道流出，则可以确诊为输尿管阴道瘘。

　　在阴式子宫切除术所致输尿管损伤，绝大多数为输尿管下段，一般可采用输尿管膀胱吻合术，吻合能否成功的技术关键有两点：A.输尿管与膀胱吻合处组织应无张力，血供要良好。B.其吻合方法有，膀胱内黏膜下隧道式输尿管吻合术、输尿管膀胱吻合术，输尿管膀胱角吻合术。临床上通常所见阴道子宫全切术损伤输尿管多数是靠近膀胱，故手术以输尿管膀胱角吻合为好。