有问必答-手术信息

胃次全切除胃十二指肠吻合术步骤详解?

　　1.体位　仰卧位。

　　2.切口　上腹正中切口、左上经腹直肌或左正中旁切口，长约12～14cm。

　　3.探查腹腔　剖开腹壁，探查证实诊断，适合作胃部分切除术者，即可分离胃部。

　　4.分离胃大弯　助手把胃提起，在胃大弯中部胃网膜血管弓下缘的胃结肠韧带上，选择无血管区(这里胃结肠韧带与横结肠系膜之间一般无粘连)，用止血钳把胃结肠韧带先分开一个洞，伸入手指提起胃结肠韧带，然后沿大弯侧胃网膜血管弓下缘，向左侧分次将韧带在两把钳夹的止血钳之间切断，并用丝线结扎。分离至胃网膜左、右动脉交界处后(如系半胃切除术，分离至此即可)，再紧贴胃壁继续进行分离，直至切断胃网膜左动脉远段2～3支分支为止。切断的血管用丝线作双重结扎[图1 ⑴]。再反方向沿胃大弯向右分离。在大弯下缘的右侧，胃结肠韧带和胃后壁与横结肠系膜和胰头部包膜是经常紧贴甚至粘在一起的，不宜象左侧那样大块钳夹切断，应先剪开胃结肠韧带前层，伸入手指或用小纱布球，将胃结肠韧带前层，与后层钝性分开。注意识别和保护结肠中动脉，将它与后层一起向后推开。在幽门附近，应紧贴胃壁分离出胃网膜右血管近段，加以切断、结扎(近侧残端应双重结扎或加缝扎)。然后，继续紧贴胃和十二指肠下缘分离，达幽门下1cm，切断来自胰十二指肠上动脉的小分支[图1 ⑵]。

　　5.分离胃小弯　在胃小弯选择小网膜(肝胃韧带)无血管区，先穿一洞，于幽门上缘分离胃右动脉，加以切断、结扎。继续沿小弯向左分离小网膜，在胃左动脉第2分支以远切断胃左动脉，并作结扎加缝扎[图1 ⑶]。

　　6.切断十二指肠　胃大、小弯网膜的分离必须超过幽门以远1cm。在幽门近、远侧并排夹两把十二指肠钳，用纱布垫在幽门后面以免污染。在两钳之间切断十二指肠[图1 ⑷]。十二指肠残端暂不处理，用纱布包盖，待胃切断后再进行吻合。也可在结扎处理胃右动脉之后先切断十二指肠，用纱布保护十二指肠残端，再把胃残端向上方翻起，分离胃左动脉，在第2分支以远切断后结扎加缝扎[图1 ⑸]。

　　7.切除胃体　在胃体拟定切线以远2cm处夹一把胃钳(Payr)，再在胃钳近端的大弯侧，用一把十二指肠钳呈水平位夹住胃体宽度的一半在十二指肠钳远端0.5cm处与钳平行切断大弯侧胃体[图1 ⑹]。为了彻底切除窦部及小弯侧舌状突出，小弯侧切口应斜向贲门部。在胃左动脉第2分支以远夹一把大弯钳，沿钳远端切断，将胃远段切除[图1 ⑺]。

　　8.缝合胃小弯断端　为了避免吻合口过大，无论毕罗Ⅰ或Ⅱ式，都可采用闭合胃小弯侧一半切口的方法。先用1号肠线由切口下端环绕弯钳缝一排全层连续缝合，约4～5针;然后抽掉弯钳，拉紧肠线两端[图1 ⑻ ⑼]。为了使止血可靠，再把上端肠线返回缝合，从贲门端向下，对准第1排缝线间隙缝第2排连续缝合，在切口下端会合后，将肠线两头打结[图1 ⑽ ⑾]。然后，将两侧浆肌层作间断缝合加固，并包埋残端粗糙面[图1 ⑿ ⒀]。

　　9.胃十二指肠吻合　把胃和十二指肠两残端的两把钳合拢。如有张力，可沿十二指肠外缘切开后腹膜，分离十二指肠;也可把胃残端后壁与胰腺前的后腹膜缝合数针加以固定。如无张力，可直接做胃十二指肠吻合。先将后壁浆肌层作间断缝合，两端各留一根线头牵引[图1 ⒁]，然后切除钳夹过的胃和十二指肠残留边缘。十二指肠残端血运不丰富，切除后多不需止血处理[图1 ⒂]。胃残端则血运丰富，应先在钳上缘依次切开胃前、后壁浆肌层，把粘膜下层血管缝扎，然后切掉胃残端钳夹部位[图1 ⒃ ⒄]。用1-0号肠线将吻合口作全层锁边缝合，并用同一根肠线绕至前壁行全层连续内翻褥式缝合[图1 ⒅ ⒆]。为了避免吻合口缩小，也可用中号丝线行前壁全层间断内翻缝合，再将前壁浆肌层用丝线间断缝合。最后，在吻合口上角加一小荷包缝合加固[图1 ⒇]。