有问必答-手术信息

膝关节加压融合术步骤详解?

　　1.体位　仰卧位。

　　2.切口、显露　在充气止血带下进行手术。用膝关正中或前内侧切口，∧形切开股四头肌腱，沿髌骨两侧切开关节囊，连同髋骨下翻，即可显露膝关节腔前面[图1 ⑴]。也可切断髌韧带，连同髌骨上翻，显露关节腔。

　　3.清除病灶　先切除前侧有病变的关节囊、滑膜、髌下脂肪垫及髌骨，髌骨健康部分可保留不切，备作植骨用。然后，屈曲膝关节，将两侧皮瓣拉向后侧，紧贴骨外面锐性剥离内、外侧副韧带，再切断前后交叉韧带，切除半月板，即可将关节完全脱位[图1 ⑵]。用纱布绕过股骨下端提起，彻底清除后侧病灶。注意防止损伤后侧的腘窝血管与神经。

　　4.切除骨端　根据病变的范围及切除平面的设计，将骨端周围的软组织作适当的骨膜下剥离，特别是后侧关节囊附着处要分离好，使股、胫骨的端部至少露出2～3cm[图1 ⑶]。拉开并妥善保护周围软组织后，用板锯或宽骨刀切除骨端。一般先切除股骨，然后切除胫骨。切除时，可互用对侧骨端来保护，以免损伤软组织及后侧的重要血管、神经[图1 ⑷ ⑸]。此外，还须注意下列3点：

　　⑴骨端切除范围应尽量缩小，以保存肢体的最大长度，但又要彻底切除病骨。因此，对各种不同的骨破坏，应个别设计。对破坏较小的可以一次平面切除;对两端骨面破坏不匀的，应以余补缺;如有较大腔洞的，可作局部切除，利用髌骨或取髂骨块填充[图1 ⑹]。

　　⑵膝关节融合的功能位以微屈约10°为最合适，但不能有侧向成角或扭转。骨端切除应呈水平位，不要倾斜，以免加压后发生移位。因此，为达到这一理想角度，锯骨时，可先将股、胫骨干互放在85°屈位，然后将两个关节面互成直角切除，使切断平面与骨干纵轴的角度成为微屈5°[图1 ⑺]。

　　⑶切骨面要平整，才能使接触面大，愈合快，愈合牢靠。用锯操作比较简便，也可用宽扁凿凿除。

　　5.穿钉加压固定　将股、胫骨断面密切对合，置小腿于无内、外旋转和内收、外展的中立位，由专人保持位置。在距离骨断面3～5cm处选定股、胫骨穿钉点，上、下穿钉点的连线必须与骨断面垂直。因此，穿钉点不一定一律要在骨前、后径的中心，可以稍行偏前或偏后来适应切断平面[图1 ⑻]附图]。穿钉前先将皮肤的切口对合，在相应骨穿钉点的皮肤上用刀尖刺破一小口，将钉刺入皮下各层软组织(股骨穿钉由内向外，胫骨由外向内，以免损伤神经、血管)。将钉尖放在预定的骨穿钉点，用锤轻轻捶入，或用手摇钻慢慢钻入，使之穿出对侧皮肤小切口，并使两边露出钉的长度相等。进钉时应注意钉的方向，两钉必须平行，又垂直于骨干的纵轴线，否则容易发生膝内、外翻或股、胫骨旋转移位。然后，套上膝关节加压融合器，拧紧螺丝，加压固定[图1 ⑻]。一般加压至钢钉稍有弯曲，轻轻抬起小腿时骨断面比较稳定而不移位即可。压缩过度反而会引起骨质吸收。在加压前，应注意在两骨之间勿夹入软组织;加压后，应再检查骨面的对合情况，如有骨突起应加以修整，如有缝隙应加以植骨充填。最后冲洗伤口，放开止血带，彻底止血后逐层缝合，石膏托外固定。