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创伤性休克
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创伤性休克的治疗方法有哪些?

  1.急救方法

  对严重创伤的院前急救。重点是保护呼吸道通畅,止住活动性的外出血,最大限度地限制患者活动,做好伤肢外固定和补充血容量预防严重伤引起的低血容量休克。对外出血以压迫包扎为主;内出血在急救现场则很难确诊。因此,休克若不十分严重,能在30分钟内到达治疗单位时就不应在现场输液,以免耽误过多时间;如果需要输液,必须将肢体和输液针头固定牢固以免途中脱出。

  (1)休克急救复苏原则 对严重创伤并发休克的急救复苏原则是:①尽早去除引起休克的原因;②尽快恢复有效循环血量,将前负荷调整至最佳水平;③纠正微循环障碍;④增进心脏功能:⑤恢复人体的正常代谢。

  (2)休克复苏程序 ①保持呼吸道通畅及充分供氧危重患者有呼吸困难者需立即进行气管插管或气管切开,PaCO2≥8.0kPa(60mmHg)时应做机械呼吸,必要时维持PaO2>9.3kPa(70mmHg),但不超过13.3kPa(100mmHg)。②早期快速、足量扩容以预防严重创伤引起的低血容量休克。③迅速止血:对开放出血伤口加压包扎止血;有骨折的做好伤肢外固定,骨盆严重骨折出血者急诊行手法整复固定并尽早使用抗休克裤;对活动性大出血或体内重要脏器破裂所致的大出血如出血速度快,在积极抗休克的同时,紧急手术;如果出血不严重,应在血容量基本补足,血压上升到10.7~12.0kPa(80~90mmHg),休克基本纠正后进行手术。

  2.早期液体复苏

  (1)早期液体复苏的原则和方法 早期、快速、足量扩容是抢救休克成功的关键。①静脉输液通道的建立 使用留置穿刺针,至少建立两条以上的静脉通道,以便快速大量输液。②输液速度及输液量 输液速度原则上在第一个30分钟快速输平衡盐液1000~1500ml右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)500ml;或用输液泵加快输液,如休克缓解,可减慢速度,否则可再快速注入1000ml平衡盐液。如血压仍不上升,而交叉配血又未完成时为了挽救病员的生命,可先输O型全血400~600ml。③输液的晶胶比例 在血源困难条件下,晶∶胶比例为4∶1,但应将血红蛋白维持在50~60g/L(5~6g/dl),红细胞比容保持在0.20~0.25。有条件时晶胶之比为2∶1或1.5∶1,严重大出血时可以为1∶1的比例休克恢复后血红蛋白可以保持在110~130g/L(11~13g/dl),红细胞比容为 0.35~0.45,有利于多脏器功能障碍的恢复。

  (2)复苏液体的选择 ①平衡盐液 因其电解质浓度渗透压、缓冲碱浓度及酸碱浓度均与血浆相似,且对H+有缓冲作用,输入后能使血液稀释降低血液黏稠度增加血液流速,改善微循环预防和纠正酸中毒,以及预防发生不可逆性休克等。②生理盐水 习惯上将其称为生理盐水并不妥当,因为0.9%氯化钠溶液中所含的钠比正常的细胞间液高10mmol/L,而氯的含量实际上要比血浆中高40mmol/L,其pH值为5.0~6.7,偏酸性,大量输入可造成高氯血症,将加重休克时的酸中毒。因此有人主张对轻度或中度代谢性碱中毒,可应用生理盐水治疗。③高渗氯化钠溶液 静脉输入高渗盐液后,能提高血液渗透压,促进细胞内水向外移。④胶体溶液 常用的有全血、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐及羟乙基淀粉等。全血:可以提供红细胞、白细胞白蛋白及其他的血浆蛋白等有携氧能力,对严重创伤性休克输用全血是目前最好的胶体液;血浆:含有白蛋白、各种球蛋白和电解质,是扩充血容量的生理性体液,可以较长时间地保留在血管内,对治疗创伤性休克有重要作用;人体白蛋白:由于白蛋白为高分子结构,故有很高的胶体渗透压,为血浆的4~5倍,能保持血容量提高血压;右旋糖酐:中分子右旋糖酐D70,分子量介于70000~100000,在血清内的半衰期为12~24小时,具有很强的胶体渗透压的作用,是近来才受重视的胶体溶液;羟乙基淀粉:分子量60000~70000,价格低、性稳定无毒、无抗原性对凝血无影响,扩容作用好,维持时间较右旋糖酐长。

  除上述代血浆外,新的代血浆的研究还在继续深入,如:氟碳乳剂;无基质血红蛋白;包囊血红蛋白——人造红细胞;交联血红蛋白;遗传工程人体血红蛋白等,但尚未在临床上推广应用。

  3.综合治疗

  治疗休克的关键是解除微循环内因血管收缩所致的组织灌注不良,只有组织器官能得到充分的血液供应其功能才能够得到恢复。因此,休克时扩张血管药物的应用远比收缩血管的药物更为合理。目前已较少单独使用α或β受体兴奋剂,更多的倾向使用具有α及β两种功能的药物。

  (1)休克的氧疗 足量的通气及充分的血氧饱和度是抢救低血容量休克伤员的关键辅助措施之一。伤员在缺血的基础上再加上低氧血症高碳酸血症,势必增加休克复苏的难度,故应尽快给予高浓度、高流量面罩吸氧,15l/分钟(FiO2约0.7)。如效果不满意,PaO2<8.7kPa(70mmHg)时表明肺内仍有右→左分流,可能达到心排出量的20%~25%应行气管插管使用正压或呼气末正压通气,以改善气体交换提高血氧饱和度。

  (2)休克的药物治疗 ①血管扩张剂 常用的有多巴胺、酚妥拉明、异丙基肾上腺素山莨菪碱等。②吗啡受体拮抗药 盐酸纳洛酮,为特异性吗啡受体拮抗药。

  (3)休克的手术复苏 紧急情况下,在急诊科(室)就地手术是一种救命性复苏措施,对出血性休克病员的抢救性外科手术是起决定性的治疗措施,是休克复苏不可分割的一部分。

  (4)抗休克裤的应用 抗休克裤(AST)是近十几年来抢救创伤失血性休克的一个新进展,挽救了不少的严重低血容量休克的伤员。


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