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肠伤寒穿孔
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肠伤寒穿孔有哪些表现及如何诊断?更新时间:2013-03-24

核心提示:

  肠伤寒穿孔也伴随着伤寒病多在夏、秋季发生。据统计,伤寒病中肠伤寒穿孔发生率一般在5%左右,有60%~70%的穿孔发生在病程的第2或第3周内,10%~20%发生在第1周,个别的发生在第4周或第4周以后。典型的临床表现包括:

  1.伤寒病症状 典型的肠伤寒有持续高热腹痛便秘或腹泻、肝脾肿大、相对缓脉和白细胞减低。典型的临床经过可分为5期,即:

  (1)潜伏期:在3~60天,一般为8~14天。潜伏期长短随感染剂量大小和机体免疫能力强弱而异,细菌的数量多、毒力强、机体免疫功能低下者潜伏期短。水源性感染摄入的细菌量较少,潜伏期较长。

  (2)初期:相当于病程的第1周。通常起病较隐匿,最早症状是发热,体温呈阶梯型上升,5~9天内达39℃~40℃,常伴有全身不适、畏寒、肌肉酸痛、食欲减退、腹胀、便秘或轻度腹泻、咽痛、咳嗽等。

  (3)极期:相当于病程的第2~3周。常出现伤寒的典型表现。这时期有5%左右的患者出现肠穿孔、肠出血。

  ①高热:多呈稽留热型,高热持续不退,尤其在耐药性伤寒病人中稽留热十分常见。少数患者表现为弛张热型或不规则型,发热持续10~14天。

  ②相对缓脉:伤寒患者的体温在38℃~39℃出现相对缓脉,这是伤寒患者有代表性的表现之一。健康人随着体温的上升脉搏也相应加快,一般按体温每升高1℃,脉搏每分钟加快10次的简单方法估计。

  ③消化系统症状:伤寒患者可出现所谓伤寒舌,表现为舌质红、苔厚腻、舌尖及舌缘无苔,呈杨梅状。伴随食欲不振同时可有腹部不适或腹胀,右下腹轻度压痛,严重的可出现肠麻痹。多数患者诉有便秘,部分可有腹泻,大便每天2~3次,呈黄绿色或棕黄色伴腥臭味。

  ④神经系统症状:在发病第1周末,患者常有表情淡漠反应迟钝等无欲貌表现,可出现疲劳和中毒症状,多有耳鸣和听力下降,大多数病人伴随持续发热上述症状逐渐恶化。在发热的第2周,病人神经系统症状加重,以至对周围环境不感兴趣,精神错乱,不安和失眠。严重者可有瞻妄、昏迷或出现脑膜刺激征。

  ⑤玫瑰疹:病程的第1周后,患者肩、胸、腹部及背部分批出现淡红色、稍隆起于皮肤的玫瑰疹,直径2~4mm,压之退色,数目一般在10个以下,多在2~3天消退。因皮疹色较淡、数目少、出现时间短,常易被忽视。

  ⑥肝脾肿大:有40%~70%的患者从病程第2周开始可有肝脾肿大,质软且有轻度压痛,可出现肝功能异常。出现黄疸,肝功能有明显改变者应想到有中毒型肝炎的可能。

  (4)缓解期:相当于病程的第4周。从第3周末开始体温逐渐下降至第4周后达到正常。病情开始好转,呈弛张热型体温。逐渐下降,各种症状逐渐减轻,食欲好转。

  (5)恢复期:约在病程的第5周进入恢复期。临床症状先于病理恢复。患者体温恢复正常,症状逐渐减轻或消失,食欲明显增加,出现饥饿感,可有多汗现象。除了上述典型的发病形式之外,还有些患者的表现不典型。有的以肺炎形式起病,在发病的1~2天出现败血症症状,可有大叶肺炎的症状和体征,痰中可找到伤寒杆菌。有的以关节炎的形式起病,类似风湿热的早期。也有的以胸膜炎、伤寒肾炎、胆囊炎、深度黄疸起病。

  2.肠伤寒穿孔症状 肠穿孔是伤寒病最严重的并发症,常发生在出现症状的第2~3周,多发生在有较严重的腹痛、腹胀、腹部压痛患者。也有的发生在治疗几天以后,当病人已开始出现好转时突然出现穿孔。穿孔发生后,患者主诉右下腹疼痛,伴有恶心、呕吐、脉搏细速、出冷汗、体温暂时下降(休克期)等。经过1~2h后,腹痛和其他症状可稍缓解(平静期)。不久,患者出现腹部持续性疼痛,表情痛苦,体温又迅速上升,查体发现遍及全腹的腹膜炎症状,仍以右下腹明显,全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肝浊音界缩小或消失。

  肠伤寒溃疡的数目、大小、深度并不一定与伤寒症状的严重程度一致。在发生肠伤寒穿孔以前,有的患者出现消化道出血、腹部隐痛等前驱症状,也有的病人因长期卧床身体衰弱、反应迟钝,并不一定有腹胀不适,待突然发生穿孔才逐渐感到腹痛加重。还有一种较少见类型的伤寒病人有轻度发热、头痛、全身不适、四肢酸痛、食欲减退等,但症状轻微,仍能正常活动与工作,至来院时已经发生穿孔,所谓逍遥型伤寒。逍遥型肠伤寒病人发生穿孔常被误诊为阑尾炎、阑尾穿孔。有些患者穿孔前有服用泻药、接受钡灌肠或饮食不节史。

  诊断肠伤寒穿孔常受一些因素的影响。多数患者就诊较晚,穿孔时间较长,有严重的腹膜炎表现,中毒症状明显或已有中毒性休克,反应比较迟钝。因精神因素的影响,患者常不能明确叙述病情,体检时仅发现轻度的腹壁压痛和轻度的肌紧张,难于做出伤寒诊断。逍遥型伤寒所出现的右下腹部体征,常容易与急性阑尾炎混淆,穿孔的症状和体征表现不典型。

  1.了解穿孔前的病史 已确诊为肠伤寒,且在诊疗过程中发生腹膜炎症者诊断为肠伤寒穿孔比较容易,反之需进一步了解。

  (1)是否生活在疫区、有无伤寒接触史。

  (2)原因不明的持续高热(38℃~40℃)并伴有头痛、食欲不振、腹胀、绞痛、腹泻时考虑肠伤寒的可能。

  (3)是否具有伤寒病的特征性临床表现和特异性化验检查发现,血白细胞计数较低、肥达反应阳性。

  2.剖腹探查诊断 对缺乏典型病史、临床症状不典型、诊断比较困难的患者可依据其具有腹膜炎体征进行手术探查,如可发现典型的伤寒溃疡穿孔、腹腔积液检出伤寒杆菌即可在术中及术后做出诊断。

审编医生
刘慧平普通内科 副主任医师 医院:长治市中医院

主治疾病:偏头痛,脑出血,脑梗死及相关神经系统疾病的诊断和治...详情>

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