恶性淋巴瘤的症状有哪些？

　　常见症状：浅表部位的淋巴结无痛性、进行性肿大表面光滑质地较韧触之如乒乓球感或像鼻尖的硬度 淋巴瘤是全身性疾病因此除了上述局部症状约半数患者还可能出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙痒、贫血等全身症状

　　1.局部表现 在临床上，恶性淋巴瘤大多首先侵犯表浅和(或)纵隔、腹膜后、肠系膜淋巴结，少数可原发于结外器官。中国医学科学院肿瘤医院在1958～1994年收治的5101例确诊为恶性淋巴瘤的病人中，首发部位。从中可以看出，首先为表浅淋巴结受侵的占69.6%，如果对本病有相当认识诊断并不困难。

　　(1)淋巴结肿大：较多的患者在早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大，以后其他部位亦陆续发现。淋巴结可从黄豆大到枣大，中等硬度，坚韧，均匀，丰满。一般与皮肤无粘连，在初期和中期互不融合，可活动。到了后期淋巴结可长到很大，也可互相融合成大块，直径达20cm以上，有的患者从起病即有多处淋巴结肿大，很难确定何处为首发部位。

　　(2)纵隔：纵隔也是好发部位之一。多数患者在初期常无明显症状。受侵的纵隔淋巴结，可以是单个的淋巴结增大;也可以是多个淋巴结融合成巨块;外缘呈波浪状，侵犯一侧或双侧纵隔，以后者较多见。晚期可出现压迫症状。

　　(3)肝与脾：原发性肝恶性淋巴瘤少见，文献仅有个例报道。继发侵犯肝脏的并不少见。有肝受侵的预后不佳，比有全身症状的还差。

　　(4)结外器官：一般发生于NHL，在罕见的情况下HD亦可有结外器官如骨、咽淋巴环、皮肤、消化道、中枢神经系统等。

　　2.全身表现

　　(1)全身症状：约10%的患者可以发热、皮痒、盗汗及消瘦等全身症状为最早出现的临床表现。随着病情的发展有乏力和贫血。一般随着病情的进展，全身症状可以加重。这类患者中可有淋巴细胞减少。纵隔和腹膜后恶性淋巴瘤伴有发热、皮痒的较多。

　　持续发热、多汗、体重下降等可能标志着疾病进展，机体免疫功能的衰竭，因之预后不佳。但也有的患者单有皮痒、发热而不伴有巨大肿块，经治疗后迅速好转者，预后反而较好。

　　(2)皮肤病变：恶性淋巴瘤患者可有一系列非特异性皮肤表现，发生率约13%～53%。常见的为糙皮病样丘疹、带状疱疹、全身性疱疹样皮炎、色素沉着、鱼鳞癣及剥脱性皮炎。也可发生荨麻疹、结节性红斑、皮肌炎、黑棘皮症、色素性荨麻疹等。至于由于皮痒而引起的抓痕和皮肤感染则更为常见。晚期恶性淋巴瘤患者免疫状况低下，皮肤感染常经久破溃、渗液，形成全身性散在的皮肤增厚、脱屑。

　　(3)贫血：恶性淋巴瘤患者约10%～20%在就诊时即有贫血，甚至可发生于淋巴结肿大前几个月。晚期患者更常出现贫血。进行性贫血和血沉增快是临床上判断恶性淋巴瘤发展与否的一个重要指标。

　　(4)神经系统表现：恶性淋巴瘤患者可有一系列非特异性神经系统表现，如进行性多灶性脑白质病、亚急性坏死性脊髓病、感觉或运动性周围神经病变以及多发性肌病等等。病变性质可为：①变性;②脱髓;③感染性;④坏死性或混合存在。

　　(5)免疫功能低下：由于HD患者，特别是晚期病人，免疫状况低下，可发生中枢神经系统感染，如新型隐球菌等;也可发生血源性化脓性脑膜炎或脑脓肿。恶性淋巴瘤侵犯脑实质可伴发脑出血。

　　恶性淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、X线检查及病理学检查，但对于恶性淋巴瘤的确诊和分型，病理学检查是必不可少的。

　　诊断性治疗，在临床上常常可以看到有的患者因长期消瘦、乏力或不明原因的低热;或个别情况下有的人淋巴结肿大，因顾虑取活检造成播散，而进行诊断性放疗。但相当多的患者后来证实不是恶性淋巴瘤。

　　1.诊断标准 淋巴瘤的诊断依据是病理学检查。

　　Reed-Sternberg细胞是HL的特征，R-S细胞起源于B细胞，体积大、胞质丰富，核染色质浅，至少应有2个核小叶或核仁(若为单个核者，称为Hodgkin’s细胞)，免疫表型为CD30和CD15阳性。根据其他的病理特点，通常将HL分为4种亚型：结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞为主型和淋巴细胞衰减型;在WHO分类中，又提出另一亚型：结节性淋巴细胞为主型，其肿瘤细胞类似爆米花，为R-S细胞的变异型。

　　NHL的基本病理特点为：淋巴结正常结构消失，被肿瘤组织所取代;增生的淋巴细胞呈异型性;肿瘤细胞侵及淋巴包膜。根据肿瘤细胞的形态学、免疫学和分子生物学的特点，NHL可被分为很多亚型，目前国际上广为采用的分类方法为REAL分类法和WHO分类，国内则习惯应用1982年美国的“工作方案”。

　　淋巴瘤确诊后，应根据Ann Arbor标准作出疾病分期。

　　2.诊断评析 淋巴瘤的诊断依靠病理学检查，取得足够、合适的病理标本是正确诊断的首要条件。通常伴有浅表淋巴结肿大者，可常规进行淋巴结活检。纵隔或腹腔内淋巴结肿大，而缺少浅表淋巴结肿大者，则需要剖腹术或开胸术获取标本。当深部淋巴结融合成巨块，以Tru-Cut针穿刺效果也相当满意。仅有脾脏肿大，临床高度怀疑淋巴瘤时，应及时行脾切除术，术中同时作肝活检，以得到更多的诊断依据。肝脏病变时，可在CT或超声引导下行肝穿刺术，得到所需要的肝组织。

　　胃肠镜检及镜下活检对胃肠道淋巴瘤的诊断非常重要，但活检病理与术后病理结果不完全一致，一组病例不符合率达25.8%。

　　少数NHL在疾病早期表现为发热、黄疸、肝功能异常、全血细胞下降或神经-肌肉症状，没有明确的瘤块或存在穿刺术、活检术的禁忌证，此时骨髓检查十分重要。骨髓穿刺和活检同时进行，必要时需重复数次，而且尽可能作染色体、免疫表型和基因重排等新技术检测，以早日明确诊断。

　　一次活检未能明确诊断，不可贸然排除淋巴瘤。一组200例NHL中13.2%病例通过多次活检方获确诊。因此，遇下述情况时建议请多位病理科医师会诊。

　　(1)活检标本与术后标本病理报告不一致。

　　(2)外院与本院病理报告不一致。

　　(3)多次活检病理报告不一致。

　　(4)病理结果可疑，与临床不符。

　　典型的淋巴瘤诊断并无困难。但临床医生应对疾病的病变范围及分期给予足够重视。当通过病理学检查确诊为淋巴瘤后，一定要作骨髓检查、胸腹CT，尽量进行全胃肠钡餐造影。超声检查虽然价廉、易行，但重复性较差，缺少长期保存的图像，仅适于初筛检查和治疗后随诊。

　　淋巴瘤的分期是制订治疗方案的重要依据，在HL时尤为如此。目前国际采用Ann Arbor分期标准(1971年，1989年Cotswald修订)主要适用于HL。对NHL，这一分期标准并未能很好地预测疾病的预后，因此，可据以简约地做出大致分期即可。在应用Ann Arbor分期时，常遇到的一个问题是：当有结外器官(或组织)受累，如何确定为局限性病变(Ⅰ期)或弥漫性病变(Ⅳ期)对此文献中并无详细描述。可以理解为整个器官肿大而影像学不能区分出单一病灶时，为弥漫性病变。

　　淋巴瘤是一组异质性的疾病，根据其病理特点，除了分为HL和NHL两大类外，每一类中又有很多亚型。全世界的病理学家经过了半个世纪的努力，制订了多种分型标准，1994年逐渐统一为REAL方案。在REAL方案的基础上，2000年WHO提出了WHO分类法。WHO分类法依据形态学、免疫学和遗传学所提供的资料，强调每一种亚型可能成为一种独立的疾病，而且确定亚型不是凭借个人或小组的经验，应获得世界范围内的广泛承认。WHO申明：随着技术的进步和学者对淋巴瘤更深入的了解，WHO分类法将不断修订、完善。

　　曾经有些医师认为：淋巴瘤亚型分类过于繁琐，对临床治疗没有什么价值。但是已有越来越多的证据表明：不同亚型的淋巴瘤可能有特殊的治疗方法。例如，胃MALT淋巴瘤若与幽门螺杆菌有关，抗生素治疗有效;惰性B细胞淋巴瘤适用单克隆抗体;ALK- 的间变性大细胞淋巴瘤应及早进行自体造血干细胞移植。因此，我国的病理学家和临床医生应学习、接受这一分类法，并积极参与其进一步的修订。

　　一般说来，除非有特殊指征(例如有的患者肿块较大，或有长期发热，在手术前给予几天的放疗或化疗以创造手术切除的条件)，不宜进行这种诊断性治疗。原因是：①现有的放疗和化疗都不是对恶性淋巴瘤的特异性治疗，对炎症、结核和其他肉芽肿、肿瘤等也都有抑制作用。所以事实上不能用这些治疗来鉴别疾病的性质，反而因掩盖矛盾使诊断更为混乱，甚至有时再取活检也因组织一片坏死而无法作出明确诊断，给以后的治疗带来困难;②放疗以及现有的大部分化疗药物，都具有免疫抑制作用，可给患者带来相反的效果，促使隐匿的感染发展;③放疗和化疗的近期和远期影响(如皮肤反应、骨髓抑制、对儿童骨发育的影响等)对患者不利。

　　就是业已确诊的恶性淋巴瘤患者，在治疗后的观察期间，有时发热或个别淋巴结肿大，也不能都不加思考地归咎为“复发”，而应当寻找可能的其他原因。这类患者在恢复期由于疾病本身和长期治疗的影响，免疫功能常较低，易罹患感冒或一般炎症，所以也较易发热或有某一部位的淋巴结肿大。如果处理不当，再次给予化疗，可给患者带来很大的危害。我们曾报告(1978)一例HD患者，经过治疗后曾有一阶段很好，但后来持续发热，双肺门有放射状阴影，经各种抗感染及抗真菌治疗无效，因此怀疑为HD复发，侵犯肺部而给予化疗，但后来尸检证实为结核。未找到残存的HD。另一例年轻患者，因进行性呼吸困难、发绀、上半身水肿而急症入院，胸透见中纵隔有巨大阴影，诊断为纵隔恶性淋巴瘤伴有上腔静脉压迫征，当即给予氧吸入及氢化可的松和氮芥治疗，次日患者明显缓解，可自由活动，照胸片后诊断如前。经过一阶段化疗后即改做放疗，但阴影稍缩小后即不再继续缩小，经讨论后，开胸探查证实为结核。这些教训都可引以为戒。