高血压如何鉴别诊断？

　　高血压诊断：

　　按照世界卫生组织(Who)建议使用的血压标准是：凡正常成人收缩压应小于或等于140mmHg(18.6kPa)，舒张压小于或等于90mmHg(12kPa)。亦即收缩压在141-159mmHg(18.9-21.2kPa)之间，舒张压在91-94mmHg(12.1-12.5kPa)之间，为临界高血压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张压的平均值在90mmHg(12.0kPa)或以上才能确诊为高血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。

　　诊断性评估的内容包括以下三方面：

　　(1)确定血压水平及其它心血管危险因素;

　　(2)判断高血压的原因，明确有无继发性高血压;

　　(3)寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。

　　应全面详细了解患者病史，包括以下内容：

　　(1)家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史;

　　(2)病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用;

　　(3)症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况;

　　(4)有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压;有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症;有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。

　　(5)生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。

　　(6)药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。

　　(7)心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。

　　根据血压升高的不同，高血压分为3级：

　　1级高血压(轻度) 收缩压140~159mmHg;舒张压90~99mmHg。

　　2级高血压(中度) 收缩压160~179mmHg;舒张压100~109mmHg。

　　3级高血压(重度)收缩压≥180mmHg;舒张压≥110mmHg。

　　单纯收缩期高血压 收缩压≥140mmHg;舒张压<90mmHg。

　　高血压病分期：

　　第一期：血压达确诊高血压水平，临床无心，脑，肾损害征象。

　　第二期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者

　　①体检，X线，心电图或超声心动图示左心室扩大;

　　②眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄;

　　③蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。

　　第三期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者;

　　①脑出血或高血压脑病;

　　②心力衰竭;

　　③肾功能衰竭;

　　④眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿;

　　⑤心绞痛，心肌梗塞，脑血栓形成。

　　高血压鉴别：

　　1.慢性肾脏疾病

　　慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎;多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。

　　2.肾血管疾病

　　肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显(常>110mmHg)，腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等(长径相差>1.5cm)。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。

　　3.嗜铬细胞瘤

　　高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。

　　4.原发性醛固酮增多症

　　典型的症状和体征有：①轻至中度高血压;②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低;③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述 3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。

　　5.皮质醇增多症

　　垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。

　　6.主动脉缩窄

　　多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。