急性特发性心包炎如何鉴别诊断？

　　特发性心包炎应与外伤性、化脓性、感染性及系统性红斑狼疮性心包炎等相鉴别。对于老年患者在诊断病毒性心包炎之前，首先应除外急性心肌梗死、类风湿病、结核或肿瘤的可能性。

　　1、病毒性心包炎：前驱症状为上呼吸道感染，心包炎发病可很隐匿，以乏力、发热、肌痛和隐隐胸痛为表现;也可急性发病，出现突发高热、剧烈胸痛和呼吸困难。病毒性心包炎时出现心包积液很常见，同时可有胸腔积液，液体为浆液性，很少是血性，一般液体量很少，不会造成明显的血流动力学改变，而且积液通过药物治疗常能吸收。大多数患者有自限性，自然病程一般是2～6周。较少发生包括心肌炎、复发性心包炎、心包积液、心脏压填和缩窄性心包炎等并发症。病毒恢复期抗体滴度4倍上升，支持诊断。

　　2、细菌性心包炎：大部分病例由肺炎或脓胸直接蔓延、膈下或肝脓肿穿破或心包穿透性损伤感染而来，少数也可通过菌血症时血源性传播和胸腔手术接触性传播。细菌性心包炎还可因心内膜炎的瓣周脓肿破入心包腔内引起。常见致病菌为葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌。临床起病急，出现高热、寒战、白细胞增多及毒血症表现，同时可有呼吸困难、颈静脉怒张或心脏压塞。大部分患者存在心包摩擦音。心包穿刺是本病的主要诊断手段，应用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗措施。

　　3、结核性心包炎：有1%～2%肺结核患者经淋巴管、直接蔓延或血液传播而发生心包受累。典型的结核性心包炎临床发病缓慢，伴有呼吸困难、发热、寒战和盗汗等非特异性全身症状。胸痛和心包摩擦音少见。急性感染后有90%的病人出现心包积液。心包积液为中等或大量，呈浆液纤维蛋白性或血性。心包内渗液在吸收的过程中，蛋白质和纤维素沉积，形成条索在心包腔内造成分隔，纤维组织沉积于壁层和脏层心包膜间，使心包增厚、粘连、失去弹性，并随时间推移出现钙化，最终成为缩窄性心包炎。通常无急性心包炎典型的ST段抬高。早期诊断和及时有效的抗结核治疗对防止转变为缩窄性心包炎非常重要，糖皮质激素对积液的吸收和病情的改善有一定的作用。

　　4、急性心肌梗死后心包炎：根据其发生时间的不同可分为心肌梗死后早期心包炎和心肌梗死后综合征(Dressler综合征)。

　　5、肿瘤性心包炎：心包原发性肿瘤主要是间皮瘤，较少见。转移性肿瘤较多见，常源于支气管或乳腺的恶性肿瘤，其次，淋巴瘤和白血病也可侵犯心包。临床表现除原发疾病外可有心包摩擦音、心包积液等，积液多为血性，通常无明显胸痛。凡快速增长的血性积液伴有心脏压塞，尤其伴有心电图电交替者应高度怀疑肿瘤性心包炎的可能，心包积液中找到肿瘤细胞可以明确诊断。治疗包括除原发病治疗外，心包穿刺或切开以解除心脏压塞或心包内注射抗肿瘤药物等。