流行性乙型脑炎是怎么引起的？

　　(一)发病原因

　　乙脑病毒属于黄病毒科(Flaviviridae)病毒直径40nm，核心30nm，成20面体结构，呈球形，电镜下见此病毒含有正链单股RNA大约由10.9kb组成， RNA包装于单股多肽的核壳C中，包膜中有糖基化蛋白E和非糖基化蛋白M。E蛋白是主要抗原成分，它具有特异性的中和及血凝抑制抗原决定簇，M和C蛋白虽然也有抗原性，但在致病机制方面不起重要作用。病毒分子量为4.2×106。用聚丙酰胺电泳分析乙脑病毒颗粒，发现至少有三种结构蛋白——V1、V2和V3，其分子量分别为9.6×10^3、10.6×10^3和58×10^3。V3为主要结构蛋白，至少含有六个抗原决定簇。乙脑病毒为嗜神经病毒，在胞质内繁殖，对温度、乙醚、氯仿、蛋白酶、胆汁及酸类均敏感，高温100℃ 2 min或56℃ 30min即可灭活，对低温和干燥的抵抗力大，用冰冻干燥法在4℃冰箱中可保存数年，病毒可在小白鼠脑内传代，在鸡胚、猴肾及Hela细胞中生长及繁殖，在蚊体内繁殖的适宜温度是25～30℃，已知自然界中存在着不同毒力的乙脑病毒，而且毒力受到外界多种因素的影响可发生变化。

　　乙脑病毒的抗原性比较稳定，除株特异性抗原外，还具有一个以上的交叉抗原，在补体结合试验或血凝抑制试验中与其他B组虫媒病毒出现交叉反应。中和试验具有较高的特异性，常用于组内各病毒以及乙脑病毒各株的鉴别。

　　另外，根据本病的发病季节和临床特点，中医学认为本病的主要原因是外感暑热疫疠之邪侵袭人体所致，由于受邪的浅深和个体抗病能力的差异，因而临床反映的病情有轻、重及险恶的区别。暑邪虽属温病范围，但与一般温病的传变规律有所不同。乙脑的发病，尤其是重型病例，来势急剧，有“小儿暑温一经发热，即见猝然惊厥”的特点，因而卫、气、营、血各阶段之间的传变界限有时很难分辨。暑为阳邪，易化火动风(高热抽风)，风动生痰(抽风昏迷及痰堵咽喉)。痰盛生惊(痰堵气道，促使抽风)，故“热”、“痰”、“风”三者是互相联系，互为因果的病理转归，临床即出现高热、抽风、昏迷等一系列症状，甚则可致正气内损，正不胜邪，而发生“内闭外脱”的危象。暑多夹湿，故早期阶段的某些病例中，由于暑湿郁阻，而见头痛如裹，身热不扬，胸闷呕恶，神萎嗜睡等湿伏热郁的证候。在疾病后期，由于暑邪伤气、伤阻，筋脉失养，或因余热未清，风、痰留阻络道而产生不规则发热、震颤、失语、痴呆、吞咽困难、四肢痉挛性瘫痪等症状。少数重症病例，因在病程中气、阴耗损，脏腑、经络功能未能及时恢复，可留下后遗症。

　　(二)发病机制

　　当人体被带乙脑病毒的蚊虫叮咬后，病毒经皮肤毛细血管或淋巴管至单核巨噬细胞系统进行繁殖，达到一定程度后即侵入血循环，造成病毒血症，并侵入血管内膜及各靶器官，如中枢神经系统、肝、心、肺、肾等，引起全身性病变。发病与否主要取决于人体的免疫力及其他防御功能，如血脑屏障是否健全等。若脑部患有囊虫病时可以促进脑炎的发生，病毒的数量及毒力对发病也能起一定作用，且对易感者临床症状的轻重有密切关系。机体免疫力强时，只形成短暂的病毒血症，病毒很快被中和及消灭，不进入中枢神经系统，表现为隐性感染或轻型病例，但可获得终身免疫力;如受感染者免疫力低，感染的病毒量大及毒力强，则病毒可经血循环通过血脑屏障侵入中枢神经系统，利用神经细胞中的营养物质和酶在神经细胞内繁殖，引起脑实质变化。若中枢神经受损不重，则表现为一过性发热;若受损严重，神经系统症状突出，病情亦重。

　　免疫反应参与发病机制的问题，有人认为在临床上尽管脑炎患者有神经细胞破坏，但大多数患者能很快地几乎完全恢复，以及在病理上表现具有特征性的血管套(vascular cuff)等，提示免疫病理是本病主要发病机制之一，有人在动物实验上已证明这种血管周围细胞浸润是一种迟发性变态反应。亦有人报道，乙脑急性期循环免疫复合物(CIC)阳性率为64.64%，IgG含量升高，恢复期CIC为42.62%，IgG下降。CIC阳性患者并伴有C3消耗，说明乙脑的发病机制有免疫复合物参与。有尸解报道可在脑组织内检出IgM、C3、C4，同时在血管套及脑实质炎性病灶中可见CD3、CD4、CD9标记细胞，提出可能有细胞介导免疫和部分体液免疫参与发病机制。

　　晚近报道，黄病毒包含有 RNA 正链基因组，乙脑病毒在受感染的胞质内复制，并能迅速激活核因子口腔上皮癌细胞NF- KB(口腔上皮癌细胞)，而水杨酸盐能抑制NF- KB 的活化，并发现水杨酸盐能抑制黄病毒复制及抑制病毒诱导的凋亡，而且这种抑制效应是剂量依赖性的。但是应用特异性NF-KB抑制剂 SN50，病毒的复制和细胞凋亡均不受影响，说明NF-KB 并不是病毒的复制与凋亡所必须的。水杨酸盐抑制黄病毒的效应可被特异性 P38 丝裂原活化蛋白激酶抑制物 SB203580 所部分对抗，这说明，水杨酸盐抑制黄病毒的效应可能与丝裂原活化蛋白激酶活性有关，而与NF-KB 途径无关。

　　病理解剖：本病为全身性感染，但主要病变在中枢神经系统，脑组织的病理改变是由于免疫损伤所致，临床表现类型与病理改变程度密切相关。

　　本病病变范围较广，从大脑到脊髓均可出现病理改变，其中以大脑、中脑、丘脑的病变最重，小脑、延脑、脑桥次之，大脑顶叶、额叶、海马回受侵显著，脊髓的病变最轻。

　　1.肉眼观察 肉眼可见软脑膜充血水肿、脑沟变浅、脑回变粗，可见粟粒大小半透明的软化灶，或单个散在，或聚集成群，甚至可融合成较大的软化灶，以顶叶和丘脑最为显著。

　　2.显微镜观察

　　(1)细胞浸润和胶质细胞增生：脑实质中有淋巴细胞及大单核细胞浸润，这些细胞常聚集在血管周围，形成血管套，胶质细胞呈弥漫性增生，在炎症的脑实质中游走，起到吞噬及修复作用，有时聚集在坏死的神经细胞周围形成结节。

　　(2)血管病变：脑实质及脑膜血管扩张、充血，有大量浆液性渗出至血管周围的脑组织中，形成脑水肿，血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落，可形成栓塞，血循环受阻，局部有淤血和出血，微动脉痉挛，使脑组织微动脉供血障碍，引起神经细胞死亡。

　　(3)神经细胞病变：神经细胞变性、肿胀及坏死，尼氏小体消失，核可溶解，胞质内出现空泡，严重者在脑实质形成大小不等的坏死软化灶，逐渐形成空腔或有钙质沉着，坏死软化灶可散在脑实质各部位，少数融合成块状，神经细胞病变严重者常不能修复而引起后遗症。

　　（三）中医病因：

       本病严重病例常累及其他组织及器官，如肝、肾、肺间质及心肌，病变的轻重程度不一。

     本病是由暑热疫毒外感人体所致，尤以小儿为多。暑邪为热盛之气，最易化火，伤人最速。“邪来之势如奔马，传变如电掣”。人若正气素亏或因劳倦太过，耗伤津气，则暑疫邪乘虚而入。人体外感暑热病毒引起发病，其病机一般以卫气营血传变规律发展。

    （四）  强度和传播：

　　蚊虫是本病主要传播媒介，库蚊、伊蚊和按蚊的某些种类都能传播本病(在我国共约20余种)，其中以三带喙库蚊最为重要。JBEV能在蚊体内越冬，经卵传代，是病毒长期储存宿主之一。此外，从我国福建和广东的台湾蠛蠓、云南和四川的革螨体内，也曾分离到JBEV，故也可能作为本病的传播媒介。显性感染和隐性感染之比约为1：1000左右。 JBEV也可感染多种家畜家禽，其中主要是猪，仔猪经过一个流行季节后几乎100%受到感染;其次是马、牛、羊、驴、骡、狗、猫、鸡、鸭等。田鼠、蝙蝠、蛇及其他野禽亦可受染。一般在人类乙脑流行前2～4周，先在家畜等动物中流行，动物受染后的病毒血症期，被蚊虫叮咬，带有病毒的蚊虫则对人类构成威胁。因此，自然界中多种动物均可作为本病的传染源，其中猪在流行期间感染率最高，病毒血症期长，又属单年生长动物，更换率快，故猪是人类乙脑主要的传染源。乙脑病人在潜伏期末及病初也有短暂的病毒血症，但因病毒量少，持续时间短，故一般作为传染源的意义不大。 乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人与许多动物均为本病的传染源。乙脑病人或隐性感染者不是本病重要的传染源。猪感染后，血中病毒量较多，通过蚊-猪-蚊循环，成为本病的重要传染源。本病主要通过蚊虫叮咬传播。能传播本病的蚊种为库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种。成人80%以上乙脑中和抗体阳性。

  （五）发病机理：

　　人体被JBEV感染的蚊虫叮咬后，病毒先在血管内皮细胞内增殖，并经局部毛细血管和淋巴管进入局部淋巴结内，进一步增殖后不断进入血流，形成病毒血症，病毒通过血脑屏障侵入中枢神经系统。病毒的毒力和数量、个体对病毒的兔疫力以及血脑屏障的完整性等因素影响着病毒侵入中枢神经系统并在其中增殖致病的严重程度。病理表现为脑实质广泛病变，以大脑皮质、脑干及基底核病变较显著;桥脑、小脑和延脑次之;脊髓病变最轻。

（六）中医病机

　　邪轻者，有短暂的卫分过程后速入气分，或者卫气同病，见有发热、微恶风寒、头痛、口渴，若胃热气逆则见呕吐;邪热内扰，机窍失灵，则见神昏嗜睡。感邪重者常无卫分表现，而邪热内传，化火上炎直冲巅顶，表现剧烈头痛、呕吐等症;若邪陷营血，则高热稽留、惊厥反复;由热生风，而肝风内动，则颈项强直、角弓反张、手足抽搐;而热的生痰。痰阻气道，则肺气不利、喘促痰呜;若痰热互结，则窍闭动风。兼感湿邪则湿痰凝滞，并与邪热内结，致使疾病更加缠绵难解。 暑热燔灼易耗竭气阴，阴液涸竭则气无依附而外越，故气息不匀，呼吸微弱，甚则停止。如暑热疫毒内传而阳气外脱，则见面色苍白、肢冷汗出、脉微欲绝等危象。 乙脑后期，邪热渐去，气阴亏损，可见低热、心悸、频躁，甚则虚风内动，手足蠕动;如痰热脉络未净，则见神情呆痴、反应迟钝或者失语;如风痰阻于络道，则热退之后仍可见手足拘挛，重则强直抽搐。病情重者，久而痰瘀阻滞脉络，气血亏耗筋脉失养，而成瘫痪等证。