小儿期前收缩如何鉴别诊断？

　　在儿科临床上，确定期前收缩的性质(良性或病理性)是一个非常重要的问题，因为它涉及患儿是否需要治疗，甚至要不要住院或休学。正因为如此，在日常诊疗工作中，期前收缩患儿的家长十分关心并经常询问这一问题。尽管目前在鉴别良性期前收缩和病理性期前收缩方面有一些参考指标，但儿科医师对某一具体病例有时很难立即做出明确的回答。

　　1.对良性期前收缩与病理性期前收缩鉴别要点的评价 近年来国内外有些文献分别提到鉴别良性期前收缩与病理性期前收缩的一些指标或依据，归纳起来有以下要点： (1)病理性期前收缩(器质性期前收缩)： ①多有先天性或后天性心脏病等基础疾病，或有代谢紊乱及药物中毒等病理状态。 ②联律性或连发性期前收缩。 ③多源性或多形性期前收缩。 ④呈并行心律的期前收缩。 ⑤室性期前收缩QRS波群显著增宽，>0.14～0.16s。 ⑥各型期前收缩并存。 ⑦期前收缩后的窦性心搏T波发生改变。 ⑧R-on-T型期前收缩。 ⑨频发期前收缩。 ⑩运动后期前收缩次数增多或运动负荷试验阳性。 ⑪心电图有心肌损害征象，如ST段、T波改变。 ⑫伴有其他心律失常如心动过速、心动过缓、传导阻滞或Q-T间期延长的期前收缩。 ⑬起源于左室的期前收缩。

　　(2)良性期前收缩(功能性期前收缩，也有人称为单纯性期前收缩)： ①无器质性心脏病病史，多偶然发现。 ②临床多无明显症状，活动不受限，心界不大，无器质性心脏杂音。 ③期前收缩在夜里或休息时增多，活动后心率增快时期前收缩次数减少或消失。 ④期前收缩呈单源性，联律间期固定，无R-on-T现象，无短阵室性心动过速，无Q-T间期延长及ST段、T波改变，无传导阻滞等其他心电图异常。虽然上面列举了病理性期前收缩的特点或诊断依据，但临床实践证明有些指标的诊断价值并不是绝对的，比如频发期前收缩、联律性期前收缩或呈并行心律的期前收缩，甚至成对期前收缩或连发性期前收缩并不一定都是病理性期前收缩，良性期前收缩患儿也可有这些心电图改变。就心电图而言，多源性或多形性期前收缩、连发性期前收缩、R-on-T型期前收缩、各型并存的期前收缩、伴有心肌损害征象或有其他类型的心律失常，对诊断病理性期前收缩的意义较大。显然符合点越多，诊断为病理性期前收缩的可靠性就越大，但今后对病理性期前收缩与诊断支持点之间的相关性研究仍有待于深入开展，计量(积分)诊断的可行性也需进一步探讨。自20世纪70年代以来，在内科领域对室性期前收缩临床意义及其预后的评估曾广泛应用Lown分级法，不少学者认为分级越高预后越差、“猝死”的机会越多。实际上Lown及Wolf的研究资料皆来源于对心肌梗死患者的观察，有其特殊性。目前认为Lown分级法不适用于非心肌梗死后的其他原因所致的室性期前收缩。对一般室性期前收缩患者的预后评估无重要临床意义。小儿室性期前收缩无论在病因方面还是在临床表现及预后方面均与成人不同，因此室性期前收缩Lown分级法对儿科临床工作参考意义不大。

　　2.对期前收缩的定性诊断应坚持综合分析的方法 在确定期前收缩性质时，不能片面强调某一单项的诊断价值，既要注意上述的心电图改变，又需结合其他临床资料进行综合分析。确定有无器质性心脏病存在，除详细询问病史、全面系统体格检查外，还应做二维及多普勒超声心动图及拍摄心脏三位像，以便观察心脏大小、外形、心内结构及血液流向等有无异常改变。当疑似心肌炎时还应做肌钙蛋白和血清酶学检测，但心肌酶谱的改变是非特异性的，其总活性增高可见于许多疾病和情况，不能单纯依据心肌酶谱的升高就诊断心肌炎和病理性期前收缩，而检测心肌酶同工酶及肌钙蛋白对评估有无心肌损害有较高的特异性，其诊断价值也较大。常规体表心电图检查因受操作时间的限制，一般只能观察和记录50～100个心动周期的心电变化，常不能反映全貌。有些期前收缩及其他心律失常易被遗漏。有条件者应做24h动态心电图，它可以反映10万～14万个心动周期的心电变化，显著提高了心律失常的阳性诊断率，并通过观察期前收缩的动态变化有助于期前收缩性质的判定。负荷心电图(活动平板或脚踏车运动试验)对确定期前收缩的性质有较大的帮助。运动后如出现期前收缩或期前收缩增多，甚至出现多源或连发期前收缩，则多提示为病理性。但近些年来国内外均有学者认为由于自主神经功能失衡引起的部分良性期前收缩，于运动后也可明显增多，因此对运动试验的诊断价值需做重新评估。正规运动试验仅适用于学龄儿童和年龄较大的学龄前儿童，如缺少设备条件不能做上述运动试验，或因患儿年龄太小无法配合检查时，可让较大儿童做蹲踞运动50～100次或辅助婴幼儿做仰卧起坐50次，使心率增快至130～150次/min以上，描记运动前后的心电图，观察期前收缩次数有无增减等变化。当前在儿科临床上，许多医师常把良性期前收缩误认为病理性期前收缩，并把心电图上出现的期前收缩作为诊断心肌炎等器质性心脏病的依据，这种倾向需引起注意。实际上期前收缩对心肌炎的诊断并无决定性意义，也不能单纯依据有无期前收缩来评估心脏是否正常。期前收缩的性质及其预后有时需经较长时间的随访观察才能确定。室性期前收缩主要需与室上性期前收缩伴室内差异传导者进行鉴别。后者有提前出现的房性P′波或逆行P′，P′波右隐藏在前一窦性搏动的T波内，若P′波不清楚，可利用食管心电图帮助鉴别，其次，前者代偿间歇往往完全，而后者不完全。

　　3.房性期前收缩伴室内差异传导与室性期前收缩的鉴别 前者有P′波，注意辨认隐藏在T波内的P′波，代偿间歇不完全，可与后者鉴别。另外，房性期前收缩时，于V1导联中期前收缩形成的QRS波85%呈右束支传导阻滞表现，其QRS波起始向量与窦性相同，亦可帮助鉴别。

　　4.未下传的房性期前收缩与ST段或与T波重叠时，房性期前收缩不易辨认，易被误诊为窦房阻滞或窦性静止。对期前收缩未下传呈二联律改变时，易误诊为窦性心动过缓，或二度房室传导阻滞伴室相性窦性心律不齐，其鉴别关键在于寻找隐藏在ST段或T波中的房性异位P′波，必要时食管心电图可帮助鉴别。根据典型心电图特点，交界区性期前收缩的诊断一般无困难，但不典型时应与室性期前收缩和房性期前收缩鉴别，因房性期前收缩与交界区性期前收缩可统称为室上性期前收缩，两者区别无重复临床意义。交界区性期前收缩伴室内差异传导与室性期前收缩的鉴别，交界区性期前收缩伴差异传导时，其前若有逆行P′波，诊断无困难。但其前无逆行P′波时两者不易鉴别，但下列因素有助于交界区性期前收缩的诊断：①在同一幅心电图中有交界区性期前收缩存在;②V1导联中期前收缩所形成的QRS波成右束支传导阻滞。