有问必答-手术信息

全胃切除术步骤详解?

　　1.切口　上腹正中切口，上至剑突上2~3cm，向下绕过脐至脐下2~3cm，切除剑突以利显露食管。

　　2.探查　以胃癌原发灶的浸润状况为中心进行腹腔内探查。先探查有无肝转移及腹膜、大网膜转移。然后轻轻展开横结肠，探查胃癌的浸润范围，若癌已侵出浆膜要用纱布覆盖，以防术中癌细胞脱落逸出。再将横结肠向上翻起观察腹腔深部有无癌浸润，探查十二指肠空肠曲，探查腹主动脉旁淋巴结，探查Douglas窝有无转移结节。放回横结肠，拉钩拉开切口左缘，左手伸入脾后以手掌将脾托向前内，在脾后方垫两块大纱垫，使脾、胰尾和胃向腹正中靠近。

　　3.大网膜右侧和胰头的剥离　大网膜向右侧延长覆盖结肠肝曲，有时与腹壁粘连。依次将大网膜从结肠、十二指肠、胰头上剥离。将结肠推向下方，显露十二指肠降部全长。行Kocher游离，切开右肾筋膜前叶，剥离十二指肠降部，进一步游离胰头后部，将胰头十二指肠向前内牵开，继续向左游离，显露下腔静脉，从下腔静脉的表面向左肾静脉表面探查，如有可能，再向左游离至腹主动脉前面达左侧。

　　4.切除大网膜　将横结肠向下牵引，大网膜向上牵引并展平，用电刀或小刀自横结肠剥离大网膜，将大网膜与横结肠系膜前叶一起剥离。剥离过程中可显示结肠中动脉行向其位于胰腺背面的根部，而结肠中静脉行向胃结肠静脉干(Henle干)。剥离大网膜及横结肠系膜前叶达胰腺下缘，沿胃网膜右静脉向胰头前方剥离至胃结肠静脉干，进一步便可显示肠系膜上静脉和肠系膜上动脉，在此处仔细清除肠系膜淋巴结。

　　5.清除幽门下淋巴结　于Henle干处切断胃网膜右静脉根部，清除该部脂肪淋巴组织。大网膜后叶于胰腺下缘移行为胰腺被膜，仔细分离胰腺下缘的粘连后继续向上剥离胰腺被膜达胰腺上缘，左至胰尾，右至十二指肠，此时便显露出胃、十二指肠动脉，于根部切断胃网膜右动脉，清除幽门下淋巴结。

　　6.大网膜左侧的剥离　大网膜左侧为胃结肠韧带，与横结肠系膜前叶之间不相融合而分离，因而可只切除大网膜而不剥除横结肠系膜前叶。将大网膜左侧自横结肠脾曲与脾下极向右向上剥离，切断脾结肠韧带，与大网膜右侧的剥离会师。

　　7.清除肝、十二指肠韧带(Ⅰ)　于近肝门部切开肝、十二指肠韧带前面的浆膜，向下剥离。首先找到肝左动脉，沿肝左动脉剥离至与肝右动脉交汇处，清除该处与胆总管之间的韧带内淋巴结。继续向十二指肠剥离，显露胃右动脉，于根部切断胃右动脉，清除幽门上淋巴结。向下继续游离至十二指肠壁，于距幽门2cm处切断十二指肠。将肝左动脉牵向右方，在其左缘向深部剥离，可显露门静脉左缘，仔细剥离该处的韧带后淋巴结。

　　8.肝总动脉周围的清扫　沿肝缘切开肝胃韧带，沿已剥离的肝左动脉向下剥离至肝固有动脉，再向左剥离至肝总动脉，将肝十二指肠韧带清除的淋巴结一并清向左侧，同时自大弯侧剥离的幽门下淋巴结以及胰腺前被膜也向上剥离至肝总动脉前方一起向左剥离。以带子将肝总动脉提起，将周围的脂肪淋巴结组织充分清除。

　　9.清扫肝十二指肠韧带(Ⅱ)　沿肝十二指肠韧带右缘向下剥离，仔细分开胆总管与门静脉，清除胆管旁淋巴结。将胰头十二指肠向左翻转，继续向下清除胰头后淋巴结。这两组淋巴结是相连的，清除后也移向左方。

　　10.腹主动脉右侧的清扫　沿下腔静脉前方向左剥离，显露出左肾静脉。在左肾静脉下方将下腔静脉拉向右侧，清除其与腹主动脉之间的脂肪淋巴组织，清除至肠系膜下动脉起始部。再将肝十二指肠韧带拉向左侧，可见到腹后壁露出的膈肌右脚。以布带将左肾静脉牵向尾侧，可看到其背侧的左肾动脉，清除此处的脂肪淋巴组织。向上至肝总动脉后部淋巴结。

　　11.腹腔动脉周围的清扫　将胃向下拉，沿肝总动脉继续剥离至腹腔动脉周围，充分显露膈肌右脚，沿腹腔神经节的神经纤维清除脂肪淋巴组织。

　　12.胃左动脉的切断　自肝总动脉根部继续剥离，向左找到胃左动脉根部，于根部切断，清除淋巴结。进一步清除其与脾动脉根部之间的脂肪组织。

　　13.脾与胰体尾的游离　切开脾外后方的腹膜，使脾游离。既而再切开左肾筋膜前叶，将胰体尾、脾血管也游离，向右侧翻转。触摸左肾门，显露左肾静脉上缘，清除其与左肾动脉之间的脂肪淋巴组织，清除腹主动脉左侧淋巴结。

　　14.清扫脾门淋巴结　将脾托至手术野中央，于根部结扎胃网膜左动脉根部，继而向上切断脾胃韧带与胃短动脉，显露脾门，探查脾门淋巴结。若脾门淋巴结有转移，应切除脾脏。

　　15.清扫脾动脉干淋巴结　沿右侧已游离的胰腺被膜向左向上达脾门与胰腺上缘，显露脾动脉。由外向内清除脾动脉干周围淋巴组织，切断胃后动脉，向内清扫至脾动脉根部。

　　16.近端胃后壁的游离　将已游离的胃向前上翻转，即可看到胃后壁与胰腺上缘、腹后壁之间的胃胰韧带。从已游离的腹腔动脉上方向左游离后腹膜至贲门右侧，继而切断胃胰韧带，使胃后壁完全游离，显露出食管后壁及食管裂孔肌束，清扫横膈淋巴结。

　　17.食管下部前方的游离　将胃放回原位，并向后下方牵引，显露食管下部前方。切开食管裂孔前方的腹膜，露出食管与裂孔。切断左、右迷走神经干，清扫食管下部右侧淋巴结与横膈淋巴结。仔细切开食管裂孔左缘腹膜，显露左膈下动脉，予以切断结扎。进一步显露食管裂孔左缘与左膈肌脚，清扫食管下部左侧淋巴结与横膈淋巴结。

　　18.切断食管　于贲门上3cm处切断食管，若肿瘤侵及食管，则需在肿瘤上缘以上3cm处切断食管。于食管拟切断处夹一大直角钳，其下方再夹一大直角钳，于两钳间切断，移去标本。若用器械吻合，则上方的大直角钳夹于食管拟切断线的上方2~3cm处。

　　19.消化道重建　通常使用Roux-en-Y食管空肠吻合，操作简便安全，并发症少。先两层缝闭十二指肠断端。于距Treiz韧带15~20cm处切断空肠，将离断的远侧空肠襻穿过横结肠系膜无血管区上提，用吻合器或手缝法行食管空肠端侧吻合，两层缝闭空肠断端。然后于距食道空肠吻合口40cm处行近侧空肠与举上空肠的端侧吻合。

　　由于全胃切除后常发生营养代谢障碍，为提高患者的生存质量，近年来普遍主张行食管空肠贮袋吻合或空肠间置吻合。前者主要有P型吻合法和Hunt吻合法等。P型吻合法为在行Roux-en-Y吻合时，距上提空肠断端10~15cm行食管空肠端侧吻合，再将空肠断端与上提空肠行端侧吻合，形成一P字型。Hunt吻合法为距空肠断端10cm左右行食管空肠端侧吻合，缝闭空肠断端，再与上提空肠行侧侧吻合，形成空肠贮袋。空肠间置吻合为不缝闭十二指肠断端，将一段空肠间置于食管与空肠之间。距Treiz韧带15~20cm截取一段长30cm的带血管蒂空肠，穿过横结肠系膜无血管区上提，以顺蠕动方向近端与食管行端端吻合，远端与十二指肠行端端吻合，再行远近空肠断端的端端吻合。

　　20.放置引流，关腹　于食管空肠吻合口后方置硅胶引流管一根自左侧腹引出，于小网膜囊位置放硅胶引流管一根自右侧腹引出。逐层缝合腹壁切口。

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