有问必答-手术信息

胃次全切除结肠前半口水平位胃空肠吻合术步骤详解?

　　1.体位　仰卧位。

　　2.切口　上腹正中切口、左上经腹直肌或左正中旁切口，长约12～14cm。

　　3.探查腹腔　剖开腹壁，探查证实诊断，适合作胃部分切除术者，即可分离胃部。

　　4.分离胃大弯　助手把胃提起，在胃大弯中部胃网膜血管弓下缘的胃结肠韧带上，选择无血管区(这里胃结肠韧带与横结肠系膜之间一般无粘连)，用止血钳把胃结肠韧带先分开一个洞，伸入手指提起胃结肠韧带，然后沿大弯侧胃网膜血管弓下缘，向左侧分次将韧带在两把钳夹的止血钳之间切断，并用丝线结扎。分离至胃网膜左、右动脉交界处后(如系半胃切除术，分离至此即可)，再紧贴胃壁继续进行分离，直至切断胃网膜左动脉远段2～3支分支为止。切断的血管用丝线作双重结扎。再反方向沿胃大弯向右分离。在大弯下缘的右侧，胃结肠韧带和胃后壁与横结肠系膜和胰头部包膜是经常紧贴甚至粘在一起的，不宜象左侧那样大块钳夹切断，应先剪开胃结肠韧带前层，伸入手指或用小纱布球，将胃结肠韧带前层，与后层钝性分开。注意识别和保护结肠中动脉，将它与后层一起向后推开。在幽门附近，应紧贴胃壁分离出胃网膜右血管近段，加以切断、结扎(近侧残端应双重结扎或加缝扎)。然后，继续紧贴胃和十二指肠下缘分离，达幽门下1cm，切断来自胰十二指肠上动脉的小分支。

　　5.分离胃小弯　在胃小弯选择小网膜(肝胃韧带)无血管区，先穿一洞，于幽门上缘分离胃右动脉，加以切断、结扎。继续沿小弯向左分离小网膜，在胃左动脉第2分支以远切断胃左动脉，并作结扎加缝扎。

　　6.切断十二指肠　胃大、小弯网膜的分离必须超过幽门以远1cm。在幽门近、远侧并排夹两把十二指肠钳，用纱布垫在幽门后面以免污染。在两钳之间切断十二指肠。十二指肠残端暂不处理，用纱布包盖，待胃切断后再进行吻合。也可在结扎处理胃右动脉之后先切断十二指肠，用纱布保护十二指肠残端，再把胃残端向上方翻起，分离胃左动脉，在第2分支以远切断后结扎加缝扎。

　　7.切除胃体　在胃体拟定切线以远2cm处夹一把胃钳(payr)，再在胃钳近端的大弯侧，用一把十二指肠钳呈水平位夹住胃体宽度的一半在十二指肠钳远端0.5cm处与钳平行切断大弯侧胃体。为了彻底切除窦部及小弯侧舌状突出，小弯侧切口应斜向贲门部。在胃左动脉第2分支以远夹一把大弯钳，沿钳远端切断，将胃远段切除。

　　8.缝闭十二指肠残端　切断十二指肠后，首先处理十二指肠残端。用0号肠线环绕止血钳作连续缝合后[图1 ⑴]，抽掉止血钳，拉紧缝线两端[图1 ⑵]，暂不要打结和剪断，继续用同一缝线的两端分别在上、下角作一半荷包缝合，包埋两角，然后向中间做浆肌层连续内翻褥式缝合。两线头在中间会合后打结[图1 ⑶ ⑷]。最后作一排浆肌层间断缝合[图1 ⑸]。

　　9.选择空肠上段及关闭系膜间隙　第一助手提起横结肠，将其系膜扩展拉紧，术者用右手第2、3指沿横结肠系膜滑到其根部，找到第1腰椎体左侧下方的十二指肠悬韧带，证实确是空肠的起始部后，由此往下选择一段空肠，在距十二指肠悬韧带15和25cm的两点处各缝一牵引线作为标志，各胃肠吻合时用。如果施行结肠前胃空肠吻合，需先将横结肠系膜与选定备用的空肠段系膜间隙用1-0号丝线间断缝合3～5针闭合，以防止术后小肠通过，形成内疝[图1 ⑹]。当空肠起始段部位正常时，多需采用空肠近端对胃大弯的吻合，才能关闭系膜间隙。

　　10.缝合吻合口后壁外层　将预先选定的空肠段绕过横结肠前面上提，靠拢胃残端，准备吻合。向上方翻卷胃残端直钳，显露后壁，将钳近端0.5cm处胃的壁与空肠壁作一排浆肌层间断缝合，拆除作为标志的牵引线[图1 ⑺]。

　　11.切开胃壁与空肠壁　在距浆肌层缝合(后壁外层缝合)的两侧各0.5cm处，先切开胃后壁浆肌层，缝扎胃壁粘膜下血管的近侧端。每针要对准血管旁边，从粘膜下层穿入，跨过血管，在胃近端浆肌层边缘穿出。这样贯穿一点浆肌层组织，可以在剪除钳夹过的残端后，避免粘膜层过多地外翻。按同法缝扎胃前壁的粘膜下血管[图1(⑻、⑼)]。然后，切开空肠浆肌层，于切缘的两侧分别缝扎粘膜下血管。最后，剪除钳夹过的胃壁残缘，并剪开空肠粘膜，吸尽胃、空肠内容物[图1 ⑽]。

　　12.完成胃空肠吻合　用0号或1号肠线先从胃小弯侧角开始，由肠腔进针，穿过胃、肠两后壁全层至胃腔，再返回从胃腔进针到空肠肠腔，在腔内打结固定，线头暂不剪去[图1 ⑾]。用同一肠线在胃空肠吻合口后壁作全层锁边缝合[图1 ⑿]，边距0.5cm，针距0.8cm，直达胃大弯侧角，并使胃大弯侧角内翻。再由大弯侧角绕到吻合口前壁，将前壁全层连续内翻褥式缝合至小弯侧角，与保留的肠线线头打结[图1 ⒀]。最后，用丝线在前壁加作浆肌层间断缝合[图1 ⒁]。至此，胃次全切除结肠前胃空肠吻合术即告完成[图1 ⒂]。检查吻合口通畅，腹腔内无出血和遗留物后，逐层缝合腹壁切口。