肝内胆管癌如何鉴别诊断？

　　鉴别诊断

　　胆管癌需与下列良恶性疾病相鉴别。

　　1.胆管良性疾病

　　(1)胆管良性肿瘤：在病史，体检和直接胆道造影中，胆管良恶性肿瘤的鉴别很难，一般需依赖于组织学，细胞学检查，但如术前发现转移病灶者肯定为恶性。

　　(2)胆总管结石：病史较长，多有发作性腹痛史，黄疸也多为间歇性，有明显的症状缓解期，疼痛发作时常伴有不同程度的胆管炎表现，如发热，寒战，血象增高，局限性腹膜炎体征等，在胆道造影中可见到结石透亮影和杯口状影，且胆管壁光滑，但与息肉型胆管癌的鉴别较难，胆道镜检查有助于诊断。

　　(3)Mirrizzi综合征：胆道造影术可见肝总管右侧受压影，其边缘光滑，B超可见胆囊管内嵌顿的结石，术中不能肯定者可行胆管组织学检查。

　　(4)良性胆道狭窄：多在腹部手术后发生，少数发生在腹部创伤后，在胆道造影中也可显示胆道狭窄，但其边缘光滑，两边对称，必要时可行胆道镜取组织标本进行鉴定。

　　(5)原发性硬化性胆管炎：多见于中年人，男性多于女性，腹痛多为阵发性，很少有胆绞痛，黄疸多为间歇性进行性加重，实验室检查为阻塞性黄疸，胆道造影多见胆管广泛性慢性狭窄和僵硬，但也有病变仅局限于部分胆管者，此型不易与胆管癌鉴别，只能依靠剖腹探查中的肉眼所见和组织学检查确诊。

　　(6)慢性胰腺炎：本病也可引起胰内胆管的狭窄或闭塞而发生黄疸，但病史较长，黄疸较轻，在胆道造影中可见病变胆管的狭窄是两边对称的，且边缘较光滑，需进一步行胰腺功能检查，ERCP，CT和术中活检确诊。

　　(7)毛细胆管性肝炎：本病也可出现恶心，厌食，黄疸，皮肤瘙痒，陶土样大便等表现，易与胆管癌混淆，但其不同之处是：胆囊不肿大，无胆绞痛，尿中尿胆原量增加，肝功能检查多有异常，B超未见胆管扩张，确诊须依赖肝穿刺活检。

　　2.胆管恶性疾病

　　(1)胰头癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可见胰管狭窄或闭塞，在B超和CT影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张，十二指肠引流液中多有胰酶的显著减少或缺乏，临床上，黄疸较为显著，多为无痛性进行性加重，出现疼痛时多已属晚期。

　　(2)乳头部癌：低张十二指肠造影多能显示十二指肠降部左侧缘的充盈缺损，内镜多能直视肿瘤，并可行组织学检查。

　　(3)胆囊癌：本病侵及肝门部胆管或上段胆管时很难与胆管癌鉴别，但B超和CT可见胆囊实变或占位，选择性动脉造影可见胆囊区的缺血性肿瘤影。

　　(4)肝癌：肝内胆管细胞癌与肝癌在胆道造影中有时很难加以鉴别，但原发性肝癌多有肝硬化病史，AFP检测阳性，故需结合病史，AFP，B超，CT，选择性动脉造影等进行综合判断和分析，有时需对切除的标本行组织学检查后才能确诊。

　　(5)十二指肠癌或肉瘤：有时也可在胆道造影中出现胆总管走行异常，狭窄甚至闭塞的影像，但上消化道钡餐多能见到十二指肠内的占位影像，内镜检查更能明确诊断。

　　(6)胃癌晚期：胃癌淋巴结转移时，也可引起胆道闭塞，但上消化道钡餐和内镜检查足以确诊。