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膈下感染

膈下感染的缓解方法

  过去,膈下脓肿基本上采用手术引流。近年多采用经皮穿刺插管引流术,并取得较好的治疗效果。治疗前,均应进行充分的术前准备,包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用等。

  1、经皮穿刺插管引流术 优点是,手术创伤小、可在局部麻醉下施行、一般不会污染游离腹腔和引流效果较好等。

  适应证:与体壁贴近的、局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或故射科医师配合进行。如穿刺失败或发生并发症,便于及时手术治疗。

  操作方法:根据超声检查或CT所显示的脓肿位置,确定穿刺的部位、方向和深度。 这个部位应是脓肿距腹壁最近处,其间无内脏。选定部位后,常规消毒,铺巾。局部麻醉下切开皮肤少许。由超声导引,将20号四氟乙烯套管针向脓肿刺入,拔出针芯,抽出脓液约5-l0ml送细菌培养和药物敏感试验。从套管插人细的血管造影导针直达脓腔后,即将套管拔出,再用血臂扩张器经此导针扩张针道,然后放入一较粗的多孔导管,拔出导针,吸尽脓液,固定导管。导管可接床边重力引流瓶,也可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗。临床症状消失,B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失,脓液减少至每日l0ml以内后,即可拔管。吸尽脓液后,也可不留置导管。因有的病人经一次抽脓后,临床症状即可消失,残留的少量脓液可慢慢被吸收,脓腔也随之消失。经过这种方法治疗,约有80%的膈下脓肿可以治愈。

  2、切开引流术 应根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。术前应常规进行B超检查,或通过CT来确定脓肿的位置。膈下脓肿的切开引流可以通过多种切口和途径进行,目前常用的有两种。 经前腹壁肋缘下切口 适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。缺点是膈下脓肿多数偏后方,此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋缘下切口,切开腹壁各层至腹膜,穿刺确定脓肿的部位,在吸出脓的部位进入脓腔,可用手指或钝器插入,吸净脓液后,用低压灌冼,放置多孔引流管或双套管并用负压吸引。脓肿周围一般都有粘连,只要不分破粘连。脓肿不会流入腹腔或扩散。 经后腰部切口 适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。在第12肋下缘作切口。骨膜下切除第12肋,平第1腰椎横行切开肋骨床,然后进入腹膜后间隙。检查肝下、肝后,左侧切口检查脾下及牌后有无脓肿。用针穿刺抽吸,吸到脓后再切开脓腔,放多孔引流管或双套管,要注意避免误入胸腔。

  膈下脓肿常用之手术引流途径有:经前肋缘下部,后腰部、及侧胸部三种。

  1、经前肋缘下部引流是最常用之途径。优点是此途径较安全,缺点是膈下脓肿多数偏高偏后,从前壁引流不易通畅,目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较前的脓肿,此手术进路最为理想。方法是局麻下作前肋缘下切口、切开皮肤和肌层显露腹膜后,用长9号针穿刺以确定脓腔位置,若靠上可在腹膜外向上分离至接近脓腔部位,再穿刺抽出脓液后沿穿刺针进止血钳以扩大引流口,吸尽脓汁,置管引流。若脓肿在切口附近,可直接引流,不要进入腹膜腔去分离脓肿周围之粘连,以防浓汁进入腹腔造成腹膜炎

  2、经后腰部引流途径:此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿,即使是右肝上间隙靠后的脓肿,也可采用此引流途径,方法是在局麻下沿第十二肋做切口,在骨膜下切除第十二肋,平第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床,然后进入腹膜后间隙,用粗针穿刺找到脓腔,再用手指插入脓腔排脓。手术尽可能在直视下进行,避免误入胸腔。

  3、经侧胸部引流:适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿,此途径须经过胸腔肋膈角部分,除非原有胸膜疾病此处已粘连闭合,否则均应分二期进行。第一期在侧胸部第8或第9肋处作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿纱布和酒精纱布填塞伤口,使引起周围粘连一周后再行第二期手术时即可在穿刺定位后,切开已粘连的胸腔肋膈角,直达脓肿置管引流。