短暂性脑缺血发作如何鉴别诊断？

      中医诊断标准：

      参照1993年中国中医药学会内科学会脑病专业委员会第六次学术会议上国家中医药管理局脑病急症协作组第二次会议通过的关于中风病先兆证诊断标准。(1)主症 a. 阵发性眩晕; b. 发作性偏身麻木; c. 短暂性言语蹇涩; d.一过性偏身软瘫; e. 晕厥发作; f.瞬时性视岐昏瞀。(2)次症 a. 头胀痛; b. 手指麻; c.健忘; d.筋惕肉(目闰); e. 神情呆滞; f.倦怠嗜卧; g. 步履不正。(3)理化检查 a. 血压; b. 血糖：尿糖; c. 血脂; d. 血液流变学; e. 心电图; f.眼底。中年以上患者，具有两项主症以上，结合次症、实验室检查即可诊断。必要时可做CT、MRI等检查，以确定诊断。

      中医诊断：

   　短暂性脑缺血发作一般可分为肝阳上亢、痰湿内阻、气虚血瘀、肾精不足等四型。

　　(1)肝阳上亢：

　　证候：平素头晕耳鸣，视物昏花，腰膝酸软，失眠多梦，五心烦热，口干咽燥，突然眩晕或发作性偏身麻木或一过性偏身瘫软，短暂性言语蹇涩，舌红少苔，脉弦数或弦细数。

　　证候分析：肝阳上亢，上冒巅顶则头晕耳鸣，视物昏华;肝肾阴虚则腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥;虚火上扰心神则失眠多梦，肝阳上亢，阳化风动，风阳煎的津液为痰，风痰阻于经脉则出现发作性偏身麻木或一过性偏身瘫软，风痰阻于舌部络脉则出现短暂性言语蹇涩;舌红少苔，脉弦数或弦细数均为肝肾阴虚肝阳上亢的征象。

　　(2)痰湿内阻：

　　证候：平素头重如蒙，胸闷，恶心，食少多寐，突然出现阵发性眩晕，发作性偏身麻木无力，舌苔白腻，脉象入缓。

　　证候分析：脾失健运，痰湿上逆，蒙蔽清窍则眩晕头重如蒙;痰湿阻络则偏身麻木无力，痰浊中阻，浊气不降;胸阳不展则胸闷，恶心;痰湿内盛，脾阳不振则食少、多寐。舌苔白腻，脉象濡缓，均为痰湿内阻之征象。

　　(3)气虚血瘀：

　　证候：平素头晕，面色(白光)白，气短懒言，身倦嗜卧，突然出现短暂性言语蹇涩，一过性偏身麻木无力，舌质紫黯或暗淡，舌苔白或白腻，脉细涩或迟涩无力。

　　证候分析：气为血帅，气虚不能运血，气血瘀滞，脉络痹阻则出现一过性偏身麻木无力;气虚血滞、舌本失养故出现短暂性言语蹇涩，气虚不能运血，气不能行。血不能荣则面色(白光)白;气短懒言，身倦嗜卧均为气虚之证，舌质紫黯或暗淡，苔白或白腻，脉细涩或迟涩无力均为气虚血瘀之征象。

　　(4)肾精不足：

　　证候：平素精神萎靡，腰膝酸软或遗精滑泄，突然出现阵发性眩晕或短暂性语言蹇涩，伴耳鸣、发落、齿摇，舌嫩红，少苔或无苔，脉细弱。

　　证候分析：肾精不足，不能上充于脑，脑失所养则眩晕、耳鸣、精神萎靡;肾虚腰失所养腰膝酸软;肾虚精关不固则遗精滑泄;肾其华在发，肾精亏虚则发易脱落;肾精不足，舌本失养则语言蹇涩;舌嫩红，少苔或无苔，脉细弱均为肾精不足之征象。

　　短暂性脑缺血发作诊断标准:

　　之一、1986年中华医学会第二次全国脑血管学术会议第三次修订

　　1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数10次，多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱发作。

　　2.可表现为颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统的症状和体征。

　　3.每次发作持续时间通常在数分钟至1h左右，症状和体征应该在24h内完全消失。

　　之二、美国关于一过性脑缺血发作(TIA)的诊断标准(美国卒中对策协作委员会(JCSF)，1975年)

　　各种原因引起发作性短暂的脑血流减低，出现一过性(24h内)消失的脑缺血局部症状，称一过性脑缺血发作。

　　1.颈内动脉系统症状：①运动障碍(单肢或同侧上、下肢)。②感觉障碍(单肢或同侧上、下肢)。③失语(自轻度至高度不等，也可伴谈书及写字障碍)。④一过性单眼失明。⑤同向偏盲。⑥上述五项的组合。

　　2.椎-基底动脉系统症状：①运动障碍(单肢，同侧上、下肢，对侧肢，四肢。有时在几次发作中，可由一侧转至另一侧)。②感觉障碍(单肢，同侧上、下肢，对侧肢，四肢感觉钝木或消失。有时在几次发作中，可由一侧转至另一侧)。③同向偏盲。④1/4偏盲。⑤不伴眩晕的共济失调，平衡障碍。⑥上述1～4并有眩晕、复视、吞咽困难、构音障碍。

　　3.需注意的症状(不能单独成立诊断)：①单独眩晕。②单独构音障碍。③单独吞咽困难。④单独复视。⑤意识障碍或眩晕发作。⑥强直-阵挛性痉挛。⑦进行扩展性的运动、感觉障碍。⑧大小便失禁。⑨意识障碍伴视力障碍。⑩伴有局灶症状的偏头痛。⑾闪光暗点。⑿单独精神错乱。⒀单独健忘。⒁单独头晕感，伴或不伴恶心呕吐等其他症状。⒂单独雾视。

　　4.其他：①椎-基底动脉一过性脑缺血发作，有时可表现为一侧性运动、感觉或视力障碍，因此不能仅凭一侧性局灶症状否定椎-基底动脉病变而肯定为颈内动脉病变。②本病约1/4有头痛症状，一般颈内动脉在额部，椎-基底动脉在顶-枕部较多。③倾倒发作(Drap attacks)是椎-基底动脉病变的主要症状之一，但须与多见于中年妇女的隐源性猝倒发作区别。④锁骨下动脉-盗血综合征可引起同侧椎动脉血流逆行，出现脑干一过性缺血发作。

　　[附]卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准

　　(改良爱本堡+斯堪的那维亚研究组)

　　一、意识(最大刺激、最良反应)

　　1.两项提问

　　(1)年龄

　　(2)现在是几月

　　(相差两岁或一个月都算正确)

　　均正确0

　　一项正确1

　　都不正确2，做以下检查

　　2.两项指令(可以示范)：

　　(1) 握拳、伸掌

　　(2) 睁眼、闭眼

　　均完成3

　　完成一项4

　　都不能完成5，做以下检查;

　　3.强烈局部刺激(健康肢体)

　　定向退让6

　　定向肢体回缩7

　　肢体伸直8

　　无反应9

　　二、水平凝视功能：

　　正常0

　　侧凝视动作受限2

　　眼球侧凝视4

　　三、面瘫

　　正常0

　　轻瘫，可动1

　　全瘫2

　　四、言语

　　正常0

　　基本可交谈，但有表达困难2

　　简单交谈3

　　几个单字式的联系，借助表情、动作5

　　不能言语表达意思6

　　五、上肢肩关节肌力

　　正常Ⅴ00

　　Ⅳ01

　　Ⅲ0抬臂高于肩2

　　Ⅲ0平肩或以下3

　　Ⅱ04

　　Ⅰ05

　　O06

　　六、手肌力

　　正常ⅤoO

　　Ⅳ01

　　Ⅲ0握空拳，能伸开2

　　Ⅲ0能屈指，不能伸3

　　Ⅱ0屈指不能及掌4

　　Ⅰ0指微动5

　　O06

　　七、下肢肌力

　　正常Ⅴ00

　　Ⅳ01

　　Ⅲ0抬腿45度以上，踝或趾可动2

　　Ⅲ0抬腿45度以上，踝或趾不能动3

　　Ⅱ0抬腿离床，不足45度4

　　Ⅰ0水平移动，不能抬高5

　　006

　　八、步行能力

　　正常行走0

　　独立行走，5m以上，跛行1

　　独立行走。需扶杖2

　　有人扶持下可以行走3

　　自己站立，不能走4

　　坐不需支持，但不能站立5

　　卧床6

　　最高45分，最低0分

　　轻型0～10分

　　中型16～30分

　　重型31～45分

     西医诊断依据：

     TIA的诊断主要是依据病人和家属提供的病史，而无客观检查的直接证据。临床诊断要点为：①突然的、短暂的局灶性神经功能缺失发作，在24小时内完全恢复;②常有反复发作史临床症状常刻板地出现;③发作间歇期无神经系统体征;④起病年龄大多在50岁以上，有动脉粥样硬化症;⑤无颅内压增高。

       西医鉴别诊断：

      1.局限性癫痫 癫痫发作常为刺激性症状如抽搐、发麻，症状常按皮质的功能区扩展。局限性癫痫大多为症状性，并可能查到脑部器质性病灶。如过去有全身性癫痫发作史或有舌咬伤、尿失禁、意识障碍等症状或脑电图有明显异常，可助鉴别。

　　2.美尼尔综合征 本病以发作性耳鸣、眩晕、呕吐、听力减退为特征，容易与椎-基底动脉系统供血不足相混淆。但美尼尔综合征多发生于年轻人，多次发作后常导致听力减退，眼球震颤为末梢前庭性。椎-基底动脉供血不足多发生于中老年，耳鸣、耳聋少见，眼球震颤为中枢性，可用脑干诱发电位和眼震电图以资鉴别。

　　3.昏厥 也为短暂性发作，但多有意识丧失而无局灶性神经功能缺失，发作时血压过低。

　　4.偏头痛 其先兆期易与短暂性脑血发作混淆。但多起病于青春期，常有家族史。发作以偏侧头痛和厌食、呕吐等植物神经系统症状为主，较少表现局限性神经功能缺失，发作时间较长。