幻肢疼痛的治疗方法有哪些？

幻肢痛属于难治性顽固性疼痛主要治疗方法包括药物神经阻滞外科手术物理治疗和心理治疗等电休克疗法治疗本病属于偶然发现但可能成为治疗本病最有前途的方法之一
　　药物治疗
　　阿片类药物
　　Huse[] 用双盲法研究发现吗啡硫酸盐(morphinesulphate MST)在对受试者痛阈无明显影响的情况下可有效缓解幻肢痛但使用-个月后疼痛缓解患者的躯体感觉皮质出现改变此研究表明吗啡不仅可以通过 影响阿片类受体减轻患者疼痛而且应用吗啡还可以通过改变重组的躯体感觉区减轻患者疼痛此外由于阿片类镇痛药可明显地提高患者的生存质量被而被认为 是老年幻肢痛患者首选用药
　　抗癫痫药:
　　应用此类药物的主要根据是癫痫和神经痛在病理生理及生物化学机制极其相似 抗惊厥药为钠通道阻滞剂通过抑制病变神经元的异常放电起作用常用药如阻止钠通道及抑制突触前膜释放谷氨酸的苯妥英钠抑制Aδ纤维和C纤维对疼痛的自 发性传导的酰胺唑嗪以及在外周抑制钠钙通道在中枢抑制来自传入神经纤维异位放电的加巴喷丁等卡马西平是应用最为广泛的抗惊厥类药口服用药可以缓 解剧烈的幻肢痛 Bone 等[]经加巴喷丁和安慰剂双盲实验后发现加巴喷丁对幻肢痛有明显的缓解作用且长期服用不会发生性格改变等副作用但易产生耐药性
　　抗抑郁药:
　　三环类抗抑郁药已有效地应用于各种神经源性疼痛的治疗其作用机制主要是阻滞单胺类神经递质-羟色胺和去甲肾上腺素在中枢神经系统的再摄取降低其兴奋性从而减轻疼痛常用抗抑郁药包括三环类抗抑郁药阿米替林和选择性五羟色胺再摄取抑制剂氟西汀等这些药物均可用于幻肢痛的治疗其作用机制除外阻止单胺类神经递质-羟色胺和去甲肾上腺素在中枢神经系统的再摄取外同时也可在外周阻滞钠通道
　　NMDA受体拮抗剂
　　NMDA 受体拮抗剂可抑制中枢神经的过度兴奋对神经性病理性疼痛有较好疗效Nikolajsen等[]在一项双盲对照研究中对例持续性幻肢痛患者静 脉注射氯胺酮结果所有患者的疼痛均有不同程度的缓解Shanthanna等报道[]早期静脉注射氯胺酮可有效缓解患者幻肢痛但氯胺酮对中枢神经系 统有较强的副作用非竞争性 NMDA 受体拮抗剂美金刚的副作用则较氯胺酮小Schley等[]报道美金刚能显著降低幻肢痛的发病率且对幻肢痛患者的缓解程度高于安慰剂组
　　降钙素　由甲状腺滤泡旁C细胞分泌通过抑制破骨细胞活性降低血钙浓度重组人降钙素已被应用于治疗骨质疏松症 和溶骨性疼痛一项双盲交叉法研究鲑鱼降钙素对幻肢痛效果的结果显示首次治疗后周有例(%)疼痛减轻超过% 其中例(%)完全无痛随访年后其中例（%）疼痛缓解仍维持在%以上随访年后其中例患者疼痛减轻在%以上 []Simanski C报道给予名幻肢痛的患者静脉注射降钙素天其中例患者幻肢痛完全缓解随访个月个月个月这例患者未再出现幻肢痛[]
　　作用于γ-氨基丁酸途径的药物
　　γ-氨基丁酸是一种中枢内性神经递质通过增加对Cl-的通透性引起超极化产生作用巴氯酚等可增加γ-氨基丁酸的作用从而治疗患者幻肢痛[]
　　其他治疗幻痛药物
　　Shertnan[] 研究发现肌松类药物可缓解幻肢痛患者痉挛样痛Lee E[]等研究发现持续天静脉滴注利多卡因(mg/kg)可使幻肢痛得到较长时间缓解Davis []研究显示例幻肢痛患者口服美西律后例得到缓解Kern[]尝试用肉毒杆菌毒素A治疗例幻肢痛患者持续个月随访年后发 现幻肢痛症状基本缓解Wu []报道例幻肢痛患者应用利多卡因联合肉毒杆菌毒素A治疗例患者幻肢痛均缓解随访半年未复发
　　联合用药治疗幻痛
　　Spiegel []报道抗抑郁药物度洛西汀联合抗癫痫药物普瑞巴林成功治疗患者幻肢痛
　　外科手术神经刺激与阻滞治疗进展
　　刺激和毁损痛觉传入通路及和痛觉中枢
　　周 围神经刺激术脊髓电刺激术（SCS）经皮神经电刺激(TENS)疗法脊髓和脑深部刺激术脊神经根切断术脊神经入口处毁损术脊髓前侧切断术脊 髓脊侧柱刺激术等其中TENS脊神经后根入髓区(DREZ)毁损术脊髓刺激术(SCS)和深部脑刺激术效果较好
　　Saris[] 对例脊神经根入口毁损术后患者随访个月到年发现%的患者疼痛得到缓解最近一项研究表明[]DREZ 可有效缓解幻肢痛合并臂丛神经损伤引起的顽固性疼痛Bittar 等[]采用脑深部电刺激术治疗 例幻肢痛患者随访 个月发现 例患者的疼痛程度平均减轻 % Katayama 等[] 对 例患者行脊髓电刺激术(SCS)若无效则再行脑深部电刺激术(DBS)和运动皮质电刺激术(MCS)结果发现有 例患者的幻肢痛得到缓解Giuffrida O[]报道例幻肢痛患者应用TENS治疗后可有效治疗幻肢痛随访一年未复发然而Wolff []认为TENS只是用于临床试验设计尚无大规模临床对照研究证明其有效性Mulvey[]研究也认为TENS治疗幻肢痛的临床对照研究不够 完善难以证明其有效性
　　交感神经阻滞
　　神经阻滞治疗患肢痛也有较好疗效其中首选交感神经阻滞阻滞相应的交感神经节可以改善其营养状况和功能失调[]
　　术前硬膜外阻滞
　　Lamber[]报道在截肢术前三天开始行硬膜外阻滞联合使用吗啡丁哌卡因可乐定可降低术前已有幻肢痛者术后出现幻肢痛的发病率可以有效预防幻肢痛发生
　　总的看来应提倡通过神经系统刺激和可逆性阻滞的调节作治疗预防和治疗幻肢痛尽量避免手术或化学行切断和破坏性手术
　　物理治疗
　　Flor[] 报道应用脉冲电极无痛性地刺激残肢进行感觉辨别训练治疗时间周以上结果受试者疼痛程度均有不同程度减轻Huse[] 研究发现应用对人体无害的电剌激仪器对残肢和嘴唇进行的触觉剌激治疗显示长期触觉训练对邻近大脑感觉运动代表区的传入神经有阻滞作用从而改变相应脑皮 质组织的神经元链接减轻患者幻肢痛Bellegia[]曾报道单独使用电磁仪(EMG)和热生物反馈仪完全治愈例严重幻肢痛 Sherrnan[]报道应用热生物反馈仪和多交感神经阻滞分别治疗烧灼样幻肢痛和痉挛样幻肢痛并取得一定疗效Harden[]对例幻肢痛 患者行-周的热生物反馈治疗周后有例患者的疼痛程度减轻%幻肢痛的截肢患者其残肢的温度显著低于健侧肢体且幻肢痛的发生与残肢的皮肤 温度降低显著相关石蜡疗法和各种主被动运动疗法均可改善残肢的血液循环提高其皮肤温度从而发挥镇痛作用Di Rollo 报道[]重复性经颅磁刺激(rTMS)可有效缓解幻肢痛 Jensen []报道在患肢残端进行神经微电极刺激可以缓解患者幻肢痛
　　物 理疗法治疗幻肢痛机制主要和以下几点有关：闸门控制学说：该理论认为特定的电刺激可以兴奋周围神经中的粗纤维关闭疼痛传入的闸门抑制同一节段的 细纤维的传入从而产生电刺激的即时镇痛作用促进血液循环：物理治疗的镇痛作用和局部血液循环改善带来的一系列有利反应有关其他学说：皮层干 扰学说掩盖效应和下行疼痛抑制机制等也和物理治疗镇痛作用机制有关但目前尚缺乏结论性资料阐述电刺激的确切机制有待于进一步研究
　　心理治疗
　　幻肢痛患者多数伴有心理障碍其中抑郁症最 为常见临床表现为忧郁失眠寡言多虑对生活失去信心等 截肢后初期患者心理上难以接受现实无法摆脱截肢带来的心理创伤幻肢感的消失也意味着幻肢痛的消失因此幻肢痛可以应用心理疗法催眠疗法行为疗法 及精神疗法等常用于治疗幻肢痛[]并已取得一定疗效Whyte通过对大量截肢后幻肢痛患者进行问卷调查发现与疼痛相比残疾本身对截肢患者的影响 更为消极[]因此 生物心理和社会因素对幻肢痛有重要的调节作用[]
　　焦虑症也是幻肢痛患者常见并发症之一减轻焦虑和心理压力对缓解幻肢痛有益多学科综合心理学方法不仅可以帮助幻肢痛患者减轻心理压力还可通过减少躯体感觉方面的可塑性变化产生有益的生理学效应Beaumont []报道：社会行为干预可以明显改善患者幻痛
　　电休克治疗
　　Rasmussen []报道：电休克治疗可以显著缓解截肢患者的幻肢痛电休克治疗异常严重的幻肢痛以及合并残肢痛等病情复杂的幻肢痛效果尤其明显 Rasmussen 对两例经电休克治疗的幻肢痛患者追踪随访年发现这两例患者未再出现幻肢痛Rasmussen 建议将电休克列为严重幻肢痛患者以及合并残肢痛等病情复杂病例的首选疗法
　　其他疗法
　　McAvinue[]报道运动疗法可以减轻幻肢痛但他强调必须根据患者个体差异制定详细的运动方法和计划Flik 报道[]应用眼运动脱敏再处理（Eye movement desensitisation and reprocessing EMDR)方法治疗幻肢痛取得良好效果Wilcher []& Gaggioli []让患者坐在一面特殊的镜子前面截肢的部位隐藏镜外他在镜子里只能看到自己健全手臂或腿的映象这样可使患者产生截除的肢体仍然存在的视觉错 觉患者移动健全肢体时会主观感觉自己又能移动和控制“幻肢”了这种方法可以激活那些引发幻肢痛的脑部调节中心从而减缓疼痛感觉