帕金森如何鉴别诊断？

　　1.诊断依据

　　(1)中老年发病，缓慢进行性病程。

　　(2)四项主征(静止性震颤，肌强直，运动迟缓，姿势步态障碍)中至少具备2项，前两项至少具备其中之一，症状不对称。

　　(3)左旋多巴治疗有效，左旋多巴试验或阿朴吗啡试验阳性支持原发性PD诊断。

　　(4)患者无眼外肌麻痹，小脑体征，体位性低血压，锥体系损害和肌萎缩等，PD临床诊断与尸检病理证实符合率为75%～80%。

　　2.国内外常用的诊断与鉴别诊断标准

　　(1)原发性帕金森病(IPD)的诊断：王新德执笔1984年10月全国锥体外系会议制定的标准如下：

　　①至少要具备下列4个典型的症状和体征(静止性震颤，少动，僵直，位置反射障碍)中的2个。

　　②是否存在不支持诊断IPD的不典型症状和体征，如锥体束征，失用性步态障碍，小脑症状，意向性震颤，凝视麻痹，严重的自主神经功能障碍，明显的痴呆伴有轻度锥体外系症状。

　　③脑脊液中高香草酸减少，对确诊早期帕金森病(PD)和特发性震颤(ET)，药物性帕金森综合征与PD是有帮助的。

　　一般而言，ET有时与早期IPD很难鉴别，ET多表现为手和头部位置性和动作性震颤而无肌张力增高和少动。

　　(2)继发性帕金森综合征(SPDS)的诊断：

　　①药物性PS(MPS)：药物性PS与IPD在临床上很难区别，重要的是依靠是否病史上有无服用抗精神病药物史，另外，药物性PS的症状两侧对称， 有时可伴有多动症侧会先出现症状，若临床鉴别困难时，可暂停应用抗精神病药物，假若是药物性，一般在数周至6个月PS症状即可消失。

　　②血管性PS(VPS)：该征的特点为多无震颤，常伴有局灶性神经系统体征(如锥体束征，假性球麻痹，情绪不稳等)，病程多呈阶梯样进展，L-多巴制剂治疗一般无效。

　　(3)症状性帕金森病综合征(异质性系统变性)的诊断：

　　①进行性核上性变性：有时与帕金森病很难鉴别，进行性核上性麻痹的临床特点主要为动作减少，颈部强直并稍后仰及假性延髓麻痹和向上凝视麻痹。

　　②橄榄脑桥小脑萎缩：原发性帕金森病应与本病进行鉴别，橄榄脑桥小脑变性临床也可表现为少动，强直，甚至静止性震颤，但多同时有共济失调等小脑症状，CT检查亦可见特征性的改变，血谷氨酸脱羧酶活力减低。

　　③纹状体黑质变性：本病与原发性帕金森病很想象，临床上很难鉴别，主要依靠病理诊断，若临床上L-多巴治疗无效时，应考虑纹状体黑质变性可能。

　　④Shy-Drager位置性低血压综合征：临床表现为位置性低血压，大小便失禁，无汗，肢体远端小肌肉萎缩等，有时也可伴有帕金森病综合征，若临床发现患者有帕金森病综合征和轻度自主神经障碍症状，就需要与原发性帕金森病鉴别。

　　⑤痴呆：痴呆伴有帕金森综合征不罕见，A.Alzheimer病：晚期Alzheimer病除痴呆外，尚有锥体外系症状，如少动，强直和口面多动，另外由于帕金森病甚至早期也可伴有痴呆，因此需依靠随访对两者进行鉴别;B.正常颅压脑积水：本病表现为步态障碍，尿失禁和痴呆，有时也可出现帕金森病的症状，如少动，强直，和静止性震颤等，CT检查对鉴别有帮助，放射性核素脑池造影对诊断正常颅压脑积水也有重要意义。

　　⑥遗传变性疾病：

　　A.苍白球-黑质色素变性病(Hallervorden-Spatz disease)。

　　B.Huntinton舞蹈病。

　　C.Lubag(X-连肌张力失常-PDS)。

　　D.线粒体细胞病伴纹状体坏死。

　　E.神经棘红细胞增多症(β-脂蛋白缺乏症)。

　　F.肝豆状核变性(Wilson病)。

　　原发性PD在这些临床类型中占总数75%～80%;继发性(或症状性)PD相对少见;遗传变性病与帕金森叠加综合征占10%～15%。

　　对大多数已有明显的动作缓慢，减少，肌强直，震颤的中老年患者均会被考虑到IPD，而对那些早期或症状不典型的病例有时确会被误诊，为 此，Takahashi等(1992)和Calne等(1992)提出原发性帕金森病(IPD)早期诊断的必要条件和删除条件的初步标准(表1，2)。

　　鉴别诊断

　　特发性PD须与家族性PD，Parkinson综合征鉴别，早期不典型病例须与遗传病或变性病伴Parkinson综合征鉴别。

　　1.家族性PD 约占10%，为不完全外显率常染色体显性遗传，可用DNA印迹技术，PCR和DNA序列分析等，检测α-突触核蛋白基因，Parkin基因突变，易感基因分析如细胞色素P450-2D6基因突变等。

　　2.Parkinson综合征 有明确病因，继发于药物，感染，中毒，脑卒中和外伤等。

　　(1)脑炎后Parkinson综合征：20世纪上半叶流行的昏睡性(von Economo)脑炎常遗留帕金森综合征，目前罕见。

　　(2)药物或中毒性Parkinson综合征：神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类)，利血平，胃复安，α-甲基多巴，锂，氟桂嗪等可导致帕金森综合征;MPTP，锰尘，CO，二硫化碳中毒或焊接烟尘亦可引起。

　　(3)动脉硬化性Parkinson综合征：多发性脑梗死偶导致Parkinson综合征，患者有高血压，动脉硬化及脑卒中史，假性球麻痹，病理征和神经影像学检查可提供证据。

　　(4)外伤性如拳击性脑病，其他如甲状腺功能减退，肝脑变性，脑瘤和正常压力性脑积水等可导致Parkinson综合征。

　　3.遗传病伴Parkinson综合征

　　(1)弥散性路易体病(diffuse Lewis body disease，DLBD)：多见于60～80岁，痴呆，幻觉，帕金森综合征运动障碍为临床特征，痴呆早期出现，进展迅速，可有肌阵挛，左旋多巴反应不佳，但副作用极敏感。

　　(2)肝豆状核变性(Wilson病)：可引起帕金森综合征，青少年发病，一或两侧上肢粗大震颤，肌强直，动作缓慢或不自主运动，肝损害和角膜K-F环，血清铜，铜蓝蛋白，铜氧化酶活性降低，尿铜增加等。

　　(3)亨廷顿(Huntington)病：运动障碍以肌强直，运动减少为主，易误诊为PD。

　　4.变性病伴Parkinson综合征

　　(1)多系统萎缩(MSA)：累及基底节，脑桥，橄榄，小脑及自主神经系统，可有PD样症状，对左旋多巴不敏感。

　　包括：纹状体黑质变性(SND)，表现运动迟缓，肌强直，可有锥体系，小脑和自主神经症状，震颤不明显， Shy-Drager综合征(SDS)，自主神经症状突出，直立性低血压，无汗，排尿障碍和阳萎，以及锥体束，下运动神经元和小脑体征等，橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)，小脑及锥体系症状突出，MRI显示小脑和脑干萎缩。

　　(2)进行性核上性麻痹(PSP)：可有运动迟缓和肌强直，早期姿势步态不稳和跌倒，垂直凝视不能，伴额颞痴呆，假性球麻痹，构音障碍及锥体束征，震颤不明显，左旋多巴反应差。

　　(3)皮质基底节变性(CBGD)：表现肌强直，运动迟缓，姿势不稳，肌张力障碍和肌阵挛等，可有皮质复合感觉缺失，一侧肢体忽略，失用，失语和痴呆等皮质损害症状，眼球活动障碍和病理征，左旋多巴治疗无效。

　　(4)Alzheimer病伴Parkinson综合征。

　　(5)抑郁症：可有表情贫乏，言语单调，自主运动减少，PD患者常并存，抑郁症无肌强直和震颤，抗抑郁药试验治疗可能有助于鉴别。

　　(6)特发性震颤：多早年起病，姿势性或动作性震颤，影响头部引起点头或摇晃，PD典型影响面部，口唇，本病无肌强直和运动迟缓，约1/3的患者有家族史，饮酒或服心得安震颤明显减轻。