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肝硬化门脉高压致上消化道出血主要的病变是食管-胃底静脉曲张,最严重且死亡率高的并发症是曲张静脉破裂出血。然而还有非静脉曲张破裂出血所致出血,其中较常见的为门脉高压性胃病(PHG);又称门脉高压性胃黏膜病变。门脉高压性胃病系由门脉高压引起的胃黏膜非炎症性病变,是引起非静脉曲张破裂出血的常见原因,关于其发病率报道差异较大,肝硬化中半数以上可见PHG,多为轻度,平均占49%,重度占14%[1]。
1 发病机制
肝硬化门脉高压时引起PHG的胃黏膜病变与出血是多因素的[2],所致胃黏膜病变的原因还不完全清楚,可能与下列因素有关:(1)门脉高压时门脉系统血液流出受阻,造成门脉压力升高、门脉系统阻性充血、侧枝循环建立和开放;(2)大量肠源性扩血管物质涌入体循环,形成全身及内脏高动力循环,门脉血流量增加,门脉高压持续存在;(3)被动淤血和主动充血双重作用使胃血管容积增加、血液淤滞、黏膜肌层-动-静脉短路开放,黏膜有效血流量减少、PO2和SO2下降、组织氧和不足;(4)血管周围大量水肿液聚集,毛细血管与上皮细胞间距离增大,物质交换障碍,黏膜对有害因子的敏感性增加、PHG形成。此时,如有肠源性内毒素血症存在,内毒素激活NOS,释放大量NO,后者损伤血管内皮,招致胃黏膜出血。(5)门脉高压胃黏膜在基础状态下,胃腔PH升高,H+逆弥散增加,跨膜电位差降低,毛细血管通透性增加,黏膜下广泛水肿。(6)当肝硬化门脉高压侧枝循环形成时,肠道吸收的内毒素经侧枝循环直接进入体循环,未被肝脏廓清和解毒,便产生内毒素血症。内毒素激活肽系统,使组织缺血、缺氧、细胞代谢障碍,胃黏膜抵抗力降低,导致糜烂出血。(7)门脉高压时,胃壁肿胀,厚度和重量增加,顺应性下降,胃排空延长,促使十二指肠内容物反流,导致胃黏膜损伤。(8)也有人认为此病与幽门螺旋杆菌感染有关。
2 内镜下特点
McCormack分类:将PHG分为轻重二类,(1)轻度PHG胃黏膜改变为:Ⅰ细微粉红样斑点或猩红热样疹;Ⅱ在条纹状外观的皱褶表面出现的浅表红斑;Mosaic蛇皮征或镶嵌式图案称Mosaic征。(2)重度PHG的胃黏膜表现Ⅰ散在樱桃样红斑点;Ⅱ弥漫性出血性胃炎。Tanoue分类:Ⅰ级:轻度发红,黏膜充血但无Mosaic图案;Ⅱ级;重度发红和将凸起的水肿黏膜区域分开的细网状图案,有Mosaic图案或小红点存在;Ⅲ级在Ⅱ级状态下看到点状出血。PHG的胃黏膜组织病理学表现为血管扩张,扭曲或不规则状,没有或仅有轻度炎性细胞浸润。常规内镜活检标本取材小且表浅,难以诊断PHG的血管病变,因此,PHG的诊断主要依靠内镜下表现。PHG多发生在胃底[3]。
3 药物治疗
除常规的保肝、保护胃黏膜、抑制胃酸分泌外,还需要应用降门脉压力药物。
3.1 心得安通过减少内脏血流量,从而降低门脉压,可减少脐静脉的血流量及降低平均肝静脉压。另外与扩血管药物合用可增加降低门脉压的效果。长期应用时可出现疲乏、阳痿,对有严重肝功能减退者宜慎用,以避免诱发肝性脑病。开始可10～20mg,每日二次,最大耐受量为160mg,每日二次。
3.2 有机亚硝酸盐类短效类有硝酸甘油,长效类包括2-硝酸异山梨醇酯,及5-单硝酸异山梨醇。作用机制为:(1)压力反射介导的肠系膜动脉血管收缩;(2)舒张肝脏纤维隔和窦前区的肌成纤维细胞;(3)直接扩张侧枝循环的血管。推荐和B阻滞剂联合使用。
3.3 钙通道阻滞剂通过抑制Ca2+内流,降低细胞内Ca2+浓度影响平滑肌细胞的兴奋―收缩偶联,使平滑肌松弛,故认为此类药物有降低肝内血管阻力的作用,包括异搏定、硝苯吡啶、汉防已甲素。
3.4 加压素及其类似物止血机制(1)通过收缩内脏血管,使肠系膜血管阻力增加,导致门静脉血流和门静脉压力下降,但不影响肝窦和后阻力。(2)还可以提高食管下端括约肌的张力,可压迫食管黏膜下层的曲张静脉,以控制曲张静脉破裂出血。临床应用垂体后叶素0.3～0.4静滴,同时加用硝酸甘油可使门静脉阻力降低,同时可逆转血管加压素所致的血流动力学的不良反应。
3.5 生长抑素及其类似物(施他宁、善宁、善得定) 作用机制:能抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌,能抑制胃肠激素的分泌,能选择性的作用于内脏血管平滑肌,引起血管收缩,减少内脏血流量。(2)血流动力学无影响。临场应用:首先静推善宁100mg,然后再以250ug/min的速度静滴。
3.6 胃复安其止血机制由于该药能增加下食管括约肌张力,从而降低曲张血管内的张力压力。下一步可就其病因门脉高压症进行相应的治疗;如外科手术做脾切分流术及脾切断流术、肝移植术,经颈静脉肝内门体支架分流术等。
