小肠腺癌是怎么引起的？

　　(一)发病原因

　　小肠腺癌的起病尚不清楚，相关危险因素和地理分布传统的观念认为与结肠癌相似，但近期欧洲多中心的研究表明，其发生可能与饮酒和某些职业有关，而与吸烟无关。常见危险因素包括克罗恩病、乳糜泻(celiac disease)、神经纤维瘤病(neurofibromatosis)、尿转向术(urinary diver-sion procedtlres)[如回肠膀胱成形术(ileocystoplasty)]。小肠腺癌的发生与结肠癌的腺瘤-腺癌序列相似，腺瘤是常见的癌前疾病，其中家族性腺瘤性息肉病(FAP)癌变最为多见。

　　但临床观察发现，65%的十二指肠腺癌发生于Vater壶腹周围区域，22.5%发生于十二指肠乳头近侧的壶腹上部，亦以降部为主。壶腹部癌发生率高的原因未明，但壶腹区域标志着前中原肠交接部位，很可能此交接区域黏膜对发生疾病的抵抗力不如十二指肠的其他部位。也有人认为十二指肠和空肠近端的腺癌或许与胆汁中的某些胆酸(如脱氧胆酸、原胆酸等)在细菌作用下的降解产物与致癌作用有关。

　　长期Crohn病可以发生腺癌(发生率3%～60%)，部位以回肠为主，Crohn病的癌变危险性比正常对照人群高出300～1000倍。据报道，有30%左右的病例，肿瘤发生于因Crohn病进行旁路手术的肠段内。乳糜泻和大肠癌切除术后的病例小肠腺癌的发生率比正常对照人群明显增高。家族性结肠息肉病及Gardner综合征的病例发生十二指肠腺癌的可能性亦比正常对照人群明显增高。

　　小肠腺癌的发生常伴有基因改变，如癌基因的激活、抑癌基因缺失等。Sutter报告6例小肠腺癌中有5例存在K-ras基因第12密码子的点突变;Hidalgo发现5%～10%的腺癌细胞有p53蛋白过表达，且表达强度与小肠癌的分化程度、浸润、转移及预后明显相关。

　　(二)发病机制

　　1.病理形态 小肠腺癌原发于小肠黏膜，由黏膜经黏膜下向肌层、浆膜层发展，同时向周围扩展。小肠腺癌侵犯肠管的长度一般仅4～5cm，很少超过10cm的，故临床上很少出现因腹部包块就诊者。

　　(1)大体形态：大体病理标本可分为三种类型：

　　①环状浸润的腺癌：亦称为狭窄型，病变沿肠管横轴环形生长，最后形成环形病变，肠腔缩窄，肠壁增厚变硬，易于引起肠道的狭窄梗阻。

　　②息肉状的乳头状癌：较多见，向肠腔内突出，易于引起肠套叠，并可逐渐浸润肠壁造成环状狭窄。

　　③溃疡型癌：随着病变向深层发展时，黏膜出现糜烂，继而破溃，形成溃疡。此型易引起慢性消化道出血甚至穿孔引起腹膜炎;亦可能在穿孔前，邻近肠管间已经粘连，故穿破后与之相通，形成内瘘。

　　(2)组织形态：镜下特点是形成大小不等、形状不一的腺体结构。增生的腺体有时非常密集，以致互相贴近，其间难以见到间质的存在。腺体的细胞体积较大，染色较深。核大小不一，极性紊乱，核分裂象多见。

　　2.组织类型 根据细胞形态和分化程度可分为高、中、低分化腺癌，黏液腺癌及未分化癌，其中以分化较好的腺癌为最多见。

　　3.转移途径 癌瘤扩散可通过直接浸润或区域淋巴管，向肠系膜淋巴结及肝脏、腹膜、其他腹腔脏器转移。十二指肠腺癌可向幽门下、胰头、肝门、腹主动脉旁等淋巴结转移。晚期癌灶可穿透肠壁侵犯邻近器官。

　　4.病理分期 按照Astler Coller修订的Duke’s分期法，小肠腺癌分为四期六级：

　　A.癌肿限于黏膜层及黏膜下层，无淋巴结转移。

　　B1.癌肿浸润固有肌层，无淋巴结转移。

　　B2.癌肿穿透固有肌层，无淋巴结转移。

　　C1.癌肿浸润固有肌层，区域淋巴结转移。

　　C2.癌肿穿透固有肌层，区域淋巴结转移。

　　D.远处转移(包括血行转移、腹主动脉旁淋巴转移、腹腔种植及广泛浸润邻近脏器组织)。