心包炎如何鉴别诊断？

　　 中医诊断：

        1.急性心包炎

　　(1)外邪犯肺：

　　证候：发热，胸痛，胸闷，喘促，干咳，全身骨节酸痛，烦躁汗出，舌苔黄腻或白腻，脉滑数或结代。

　　(2)痰热互结：

　　证候：胸中憋闷而痛，喘咳痰多而黄，不能平卧，烦躁不安，心悸气短，舌质红，苔黄腻或白腻，脉滑数或沉滑。

　　2.慢性心包炎

　　(1)瘀血内阻：

　　证候：胸闷憋气，心前区或右肋下疼痛，痛有定处，或心悸气短，舌质暗或有瘀点，舌下脉络怒张，脉弦涩或结代。

　　(2)痰饮内停：

　　证候：喘促咳嗽痰多，清稀色白，胸膈不快，肢体浮肿，舌体胖有齿印，舌苔白滑，脉弦滑。

　　(3)阴虚内热：

　　证候：午后低热，五心烦热，自汗或盗汗，心悸气短，身倦懒言，动则加剧，舌质淡少津，脉细或结代。

         西医诊断标准：

       1.常见病因有风湿性、结核性、急性非特异性、化脓性、尿毒症性及肿瘤性心包炎等。

　　2.纤维蛋白性心包炎阶段

　　(1)全身毒血症表现：如发热、出汗、乏力、心悸等。

　　(2)心前区痛及心包摩擦音(急性非特异性和感染性心包炎疼痛最为突出)。

　　3.渗出性心包炎阶段

　　(1)心包填塞症状可有心前区满闷或上腹胀痛、呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、紫绀、乏力、下肢水肿，甚至休克。

　　(2)心界向两侧扩大，并随体位改变，心动过速，心音遥远，可有心包叩击音，动脉收缩压降低，脉压减小，脉搏细弱，可出现奇脉。颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，腹水，下肢浮肿等。

　　(3)实验室检查可有白细胞计数增多，核左移，血沉增快，静脉压增高等。

　　(4)心电图检查：①纤维蛋白性心包炎的心电图演变：初期见于以R波为主的导联ST段抬高，弓背向下，T波高耸;之后ST段回复到基线，T波开始变平;最后T波在原有ST段抬高的导联中明显倒置。②心包积液的心电图：QRS波群呈低电压，伴T波低平、双向或倒置;有时可见电交替。

　　(5)X线检查：心影向两侧扩大，呈梨状或烧瓶状，心影形态随体位移动而改变。透视或X线摄影示心脏搏动减弱或消失。肺野清晰。

　　(6)超声检查：A型超声可见心包液平段。超声心动图可示心包腔有液性暗区。

　　(7)心包穿刺抽液或有条件时作心包活检，有助于确定病变性质及病因。若抽液后，注入100～150ml空气进行摄片，可进一步了解心包的厚度、心脏大小和形态等。

        西医诊断依据：

　    1.急性心包炎的诊断要点(1)症状： ①心前区痛：为最初出现的症状，呈尖锐性刺痛或闷痛，可放射到左肩和左臂等，可因 咳嗽或呼吸而加剧。 ②呼吸困难：心包渗液增多时此症状明显，心脏压塞时可出现端坐呼吸，呼吸浅快，身体呈前倾位，可伴有紫绀。 ③其他症状：在心前区疼痛的同时可伴见原发病的症状，如发热、干咳、声音嘶哑、烦 躁不安等。(2)体征： ①心包摩擦音：为早期纤维蛋白性渗出时的重要体征，可持续数小时，数天或数周。 ②心包积液征：心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，心浊音界向两侧扩大，心尖搏动位于扩大的心浊音界左缘内侧，卧位时心底浊音界增宽。 ③心脏压塞征：心动过速，静脉压升高，动脉压下降，脉压变小，常有奇脉，颈静脉怒 张，肝肿大伴压痛，颈静脉回流征阳性，腹水和下肢肿等。(3)辅助检查： ①X线检查：心包积液量多时心影向两侧扩大，呈烧瓶状、心尖搏动减弱或消失。心电图 检查：常有窦速，除avR外，均可出现ST段弓背向下抬高，心包渗液时QRS波群呈低电压。 ②超声心动图检查：在心包和心肌之间出现一个无回声的液性暗区。 ③心包穿刺检查：可明确积液是否存在，并能通过渗液的外观和实验室检查以明确心包 积液的病因分类。

      2.慢性心包炎的诊断要点 (1)心包脏层与壁层或壁层与胸腔组织之间形成纤维素粘连，心包腔虽可完全或部分的 粘连，但粘连一般疏松，心包增厚较轻，很少引起缩窄，心脏功能未受明显的妨碍，心脏不大，故临床症状及体征不明显，有时X线片可发现有钙化影，心脏CT和超声心动图有助于诊断。

     1.主要病因类型心包炎的鉴别

　(1)急性非特异性心包炎病因不明，病毒感染和感染后发生的过敏反应，可能是主要病因。起病多急骤，表现为心前区痛，呈较剧烈的心前区刀割样痛，有发热、呼吸困难等，心包摩擦音是最主要的体征。心包积液一般为小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心包压塞。如心包下心肌广泛受累，可称为急性心包心肌炎。本病能自行痊愈，但可以多次反复发作，皮质类固醇能有效的控制症状。

　(2)结核性心包炎：通常是由纵隔淋巴结核、肺胸膜结核直接蔓延而来，临床表现包括结核的全身反应和心包积液的体征，心前区和心包摩擦音出现，心包渗液为中等或大量，呈浆液蛋白性或血性，早期诊断和抗痨治疗对防止转变为缩窄性心包炎甚为重要。

　(3)心包的原发性肿瘤主要为间皮瘤：较少见，转移性肿瘤较多，主要为来自支气管和乳房的癌肿，淋巴瘤和白血病亦可侵犯心包。临床上表现为心包磨擦音和心包渗液的体征，渗液抽出后又迅速产生，呈血性，常引起心脏压塞，渗液中找到肿瘤细胞可确诊，预后极差。

　(4)化脓性心包炎：主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等，原发感染以肺炎、脓胸、纵隔炎及败血症为常见。心包渗液为浆纤维蛋白性，然后转为脓性。临床征象有高热、毒血症，可有心脏压塞，心包穿刺是诊断本症的主要措施，应用抗生素和切开引流术能使预后大力改善。

　(5)心脏损伤后综合征：可发生在心脏直视或非直视术后及急性心肌梗死后综合征后，症状一般在心脏损伤后2周，临床表现有发热，有急性心包炎、胸膜炎及肺部炎症等征象，伴有肌肉痛、关节痛、血白细胞增加、血沉加快等。心包炎的纤维蛋白性渗液。本病有自限性，一般只需休息和对症处理，皮质类固醇对消除症状甚为有效。本综合征发病机理不清楚，可能力心脏损伤引起的自身免疫过程。

　2.非特异性心包炎与心肌梗死的鉴别非特异性心包炎的剧烈疼痛，似急性心肌梗死，但前者起病前常有上呼吸道感染病史，疼痛因呼吸咳嗽或转变体位而明显加剧，早期出现心包摩擦音，心肌酶谱正常，心电图无Q波;后者发病年龄较大，常有心绞痛和心肌梗死病史，心包摩擦音出现在发病的3～4天，ECG有异常Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。常有严重的心律失常或传导阻滞。

　3.心包炎与心绞痛的鉴别心包炎之胸痛可持续数小时至数天，休息或含化硝酸甘油不能缓解，而呼吸、咳嗽或转变体位时疼痛加剧。后者年龄多较大，有反复发作史，疼痛持续1～5分钟，一般不超过15分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解，ECG示心肌缺血改变。

　4.心包积液与普遍性心脏增大的鉴别心包积液时常有奇脉，心尖搏动在心浊音界以内搏动较局限，可减弱或消失，坐位时心界向两侧扩大，呈三角形，卧位时心底浊音浊界增宽，心音遥远一般无杂音，偶闻心包摩擦音。心脏普遍性增大者，可有交替脉，心尖搏动与浊音界一致，搏动正常，听诊第一音减弱，多有杂音，时有奔马律。X线检查心包积液时心脏正常轮廓消失，心影呈三角形扩大，卧位时心底阴影增宽，心尖搏动显著减弱，肺野常较清晰。而心脏普遍性增大，在心脏增大的同时，其原来轮廓依稀可见或呈球形扩大，肺部常淤血。此外超声心动图，同位素和心导管造影检查及心包穿刺都有较高诊断参考价值。

　5.缩窄性心包炎与限制性心肌病的鉴别前者与后者以右心室病变主的临床表现相似，但前者有急性心包炎史，体检可闻及心包叩击音，X线示心包钙化，边缘不规则，搏动减弱，ECG示QRS低电压，T波低平或超声心动图见心包增厚，内膜正常。而后者可由热带性嗜伊红细胞增多症发展而来，出现症状后，病情迅速恶化。X线等心影明显扩大。有时见心内膜线状钙化影。ECG示异常Q波，束支传导阻滞，心房或心室肥大等，超声心动示心内膜增厚，有时可见心室腔闭塞，鉴别有困难者可以心血管造影和心内膜活检以明确诊断。

　6. 缩窄性心包炎与肝硬化的鉴别两者皆可有肝肿大、腹水和浮肿等体征，但前者伴见颈静脉怒张、心尖搏动减弱、奇脉、动脉压下降、静脉压升高、X线见心包钙化等，再结合病史和超声心动图、心导管及ECG等不难鉴别。