咽部异物如何鉴别诊断？

       咽部异物的病人，绝大多数都有明确的病史，如果确有异物存留于咽部，它往往位于病人所能指出的主观感觉的一侧，但其所在部位的水平并不一定与主观感觉的水平相一致，不过一般总是停留在常规检查时能够看到的部分，即在食管入口以上的部位。如果在常规检查时不能发现异物，那它可能已进入食管。因此，仔细的检查至关重要。至于婴幼儿，吞下异物后，不能自述，一旦在进食后突然哭闹、呕吐、呛咳、面色苍白、青紫、精神萎靡等，均应考虑到咽部异物的可能，要作出诊断，必须依靠详尽的检查。寻找咽部异物，要细致、全面而有序地进行，下述方法可供参考。
　　1.咽侧壁和扁桃体异物　①在病人感觉有异物的一侧，检查扁桃体的每一个隐窝，观察有无分泌物，有无鱼刺残端外露，必要时，可用枪状镊在隐窝内小心探寻。②用纱布拉舌尖向口外，再用压舌板压迫患侧舌根，检查扁桃体与舌根之间有无异物。③用纱布拉舌尖向口外，把间接喉镜伸至扁桃体后方，观察扁桃体与咽腭弓之间有无异物。
　　2.舌根与会厌谷异物　由于该处异物易被口内分泌物浸泡，尤其是当会厌谷伸展不开时，其中异物较难发现。①间接喉镜下见会厌谷有粘液时，应嘱患者吐出或咽下，以便显露隐于其间的异物。②异物存留时间较长，局部可发生炎症充血，鱼刺类异物反复刺破粘膜，可以形成伪膜，此时也容易找到异物。
　　3.梨状窝底部异物　用纱布拉舌向口外，嘱病人做嗳气动作，当嗳气时，梨状窝张开，容易暴露异物的存在。发“衣”音，杓会厌襞内移时，即可显露异物。如单侧梨状窝积液，又未见异物，应想到环后区异物的可能。一般而言，大多数小而尖锐的异物可刺入咽部舌根、扁桃体隐窝、会厌谷，其中右侧多于左侧，可能与多数人习惯用右侧咀嚼有关。大而硬锐的异物往往存留于梨状窝。还有一种少见的嵌入于咽后壁的异物。此类异物多为细小、尖锐、较硬或扁平而薄的金属针、丝类或鱼刺、骨刺等。刺入咽后壁的原因可以从咽后壁的解剖特点来认识。咽后壁靠近脊柱，活动较小，吞咽时咽与食管前壁随同喉头移动的幅度明显较后壁为大，因而在不断吞咽的过程中有可能把刺入管壁的异物推进到壁内去，而刺入后壁的机会远比外壁和前壁为多。此外异物入咽后，患者常用手指伸入咽腔摘取并引起剧烈的恶心呕吐，或吞咽饭菜团企图咽下，都可促使异物逐渐深入管壁内。异物损伤咽壁以后，由于继发感染，致使管壁粘膜糜烂，肉芽增生或伪膜形成，导致异物包埋其中。另有报告咽后间隙异物，存留长达30年毫无症状而被偶然发现者。咽部常规检查后，必要时再作X线检查。异物如为不透X线者，可在透视下直接观察，并辅以正侧位摄片，较易判断有无异物;如为穿透X线的异物，则需服钡剂检查，宜采用小剂量钡剂反复观察或摄片。此类情况，若经验不足往往难以发现异物，故有人认为其价值有限。综上所述，大部分病史明确者，在多次仔细的常规检查后，可以发现异物，容易诊断。病人的自我感觉和X线正侧位片提供了定位的依据。咽后壁和梨状窝表面的异物在间接喉镜下就能诊断;梨状窝积液而未见异物者，应想到环后区异物的可能。喉咽和鼻咽部异物容易漏诊，必要时需借助纤维喉镜。如检查未见异物，可能系粘膜擦伤所致，多可在24h后症状逐渐消失，如果有持续的固定部位的咽下痛，仍提示有异物在咽部滞留，必须再次详查。
　　应注意与咽异感症或慢性咽炎相鉴别。咽部异物发生数日后就诊者，有咽部异物感而疼痛部位不明确的，应与咽异感症、慢性咽炎相鉴别。过长之茎突骨折后可误认为咽部异物，喉软骨坏死误诊为咽异物者的报告亦非鲜见，应予鉴别。