败血症如何鉴别诊断？

　中医诊断：

　　(1)热毒炽盛：证见壮热烦渴多汗，或神昏抽搐，或斑疹出血，舌红苔黄，脉洪数。证候分析：邪热入里，热盛伤津，则壮热烦渴多汗;热入营血，心神被扰，故神昏抽搐;营热蒸腾，波及血络则斑疹出血;舌红苔黄，脉洪数则为热邪亢盛之象。

　　(2)湿热蕴结：证见恶寒发热，头痛身重，或有黄疸，神疲体倦，恶心呕吐，胸闷腹胀，腹痛泄泻，纳少口粘，舌红苔黄腻，脉滑数。证候分析：湿热蕴蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁不循常道则可见寒战高热，寒热往来，胸闷腹胀，腹痛泄泻，神疲身黄;舌红苔黄腻，脉滑数则是湿热内盛，热重于湿之象。

　　(3)阴竭阳脱：证见大汗淋漓，口干微渴，四肢厥冷，气短懒言，眩晕少神，脉微欲绝。证候分析：热的真阴，血脉不充则脉微欲绝;热病经久耗伤元气，或由阴伤及阳，或汗多亡阳，而致阴竭阳亡，则四肢厥冷。

　　(4)正虚邪恋：证见烦热盗汗，舌红脉细数，或形寒肢冷，舌淡脉虚。证候分析：热邪耗伤气阴，则烦热盗汗，舌红脉细数：气血虚弱，不能充达四肢，则形寒肢冷，舌淡脉虚。

　　(5)热毒伤阴：证见发热不退，口干唇燥，胃纳不振，大便燥结，小便短赤，或神志昏糊，渴喜冷饮，舌绛苔光剥或焦干，脉细数或虚数。

 　西医诊断标准：

    1.颅内出血、窒息

　　败血症有呼吸暂停、震颤、抽搐、前囟凸出、表示有神经系统侵犯时，尤其是初生1周内患儿，应与颅内出血、窒息等鉴别。后者发病早，多在生后1、2天内起病，有产伤史。有神经系统先天畸形并发脑膜炎时，也应与败血症鉴别。

　　2.呼吸道疾病

　　败血症早期症状可有呼吸困难、急促、发绀等，应与气胸、肺炎、未成熟儿原发性呼吸窘迫综合征、肺膨胀不全等鉴别，必要时可摄胸部X线片以协助诊断。

　　3.消化道疾病

　　腹胀、呕吐、大便次数多或减少，是肠道原发病的表现，也可在败血症时出现，应分析各症状的发展和因果关系。对肠菌类引起的败血症应提高警惕。

　　4.血液病

　　新生儿溶血病、红细胞酶的缺乏也可表现黄疸、贫血、呼吸急促和呼吸困难等，但严重的溶血性贫血并无感染征，可与败血症引起的高胆红素血症鉴别。新生儿出血症须与败血症并发出血者鉴别，前者无感染灶，输血和维生素K治疗可获痊愈。特发性血小板减少性紫癜和先天性白血病应与败血症鉴别，可由血常规检查协助诊断。

败血症诊断标准:
1.病灶感染史。
2.起病急、寒颤高热、体温波动大，出汗较多，一般情况进行性衰竭，可有大关节疼痛。中毒症状严重者可有谵妄、昏迷及休克。
3.肝、脾肿大，皮肤粘膜淤点，可有黄疸、贫血。
4.迁徙性病灶（多见于化脓球菌，特别是金葡菌感染)。
5.白细胞总数及中性粒细胞增多，酸性粒细胞减少或消失，严重感染或某些革兰氏阴性菌感染者，白细胞总数可减少。
6.淤点、淤斑涂片找细菌。
7.血或骨髓培养阳性，排除污染者可确诊。

[附]败血症常见类型
1. 金葡菌败血症原发病灶多为皮肤及伤口感染。有典型的临床表现，如起病急，寒战，高热，皮疹及大关节肿痛等。白细胞总数及中性粒细胞增多，易发生迁徙性脓肿，以肺部最为常见。
2. 大肠杆菌败血症：原发病灶常为内脏的炎性病灶，如胆囊炎、肾盂肾炎等。患者病前的一般情况较差，女性、老年及婴儿患者多见，起病较急、寒战高热及大汗，易发生感染性休克及DIC。部分患者起病缓慢，类似伤寒。
3.产碱杆菌败血症：患者多有腹泻史，呈轻型伤寒表现。多见关节症状，及产碱杆菌心内膜炎的迁徙病灶而见皮肤淤点、血尿、脾梗塞和脑栓塞等动脉栓塞症状。
4.厌氧菌败血症：原发病灶常为女性生殖道及腹腔内感染，其次为褥疮溃疡或坏疽。病灶中的分泌物有特殊腐臭味。可有严重的溶血性贫血、血栓性静脉炎以及局部病灶的气体形成。
5.烧伤后败血症：多在烧伤后2～15天之间及焦痂剥离时发生。毒血症症状显著，可出现过高热、中毒性心肌炎、休克等。若患者发生坏死斑、坏疽性皮疹，应首先考虑有绿脓杆菌败血症的可能。

       西医诊断依据：

       败血症的诊断主要根据病史和实验室检查。病史为诊断的重要依据，必须详细询问。败血症多发生于原有严重影响机体防御机能的疾病（如肝硬化、重症肝炎、糖尿病、肾病综合征、再生障碍性贫血，白血病、严重烧伤等)或应用肾上腺皮质激素、抗肿瘤药物、放疗或进行插管检查、内窥镜检查。全静脉营养疗法、透析术或各种手术者。病前常有皮肤、粘膜、中耳、呼吸道、泌尿道、生殖道、肠道、胆道等感染，或有挤压疖肿、切开未成熟脓肿、外伤等病史。突然起病，畏寒或寒战。高热、白细胞及中性粒细胞明显增多，而又无明显原因或局限于某一系统倾向时，即应考虑败血症的可能。若皮肤或粘膜有瘀点、瘀斑，或发现迁徙性病灶或脓肿，或并发感染性休克，败血症的诊断基本可以确定。血和骨髓培养出致病菌则可确诊。

     体征：

　　毒血症可见肝脾肿大，皮疹，呼吸和心率增快等。严重者可出现神志改变和感染性休克、中毒性肝炎。心肌炎。少数病例可伴发播散性血管内凝血(DIC)和多脏器功能衰竭(MS0F)。迁徙性病灶 随病原菌而不同，多见于化脓性球菌及厌氧菌败血症。常见者有皮下及深部肌肉脓肿、肺炎，渗出性胸膜炎、肺脓肿、脓胸、感染性心内膜炎、化脓性心包炎、脑脓肿、骨髓炎等。

　　一、常见的几种败血症：

　　1.革兰阳性球菌败血症和革兰阴性杆菌败血症：由于革兰阳性球菌(主要为金葡菌)和革兰阴性杆菌(主要为大肠杆菌)败血症占败血症总数的70%以上)两者应用抗生素种类截然不同，因而，根据临床表现作出初步诊断极为重要。

　　2.厌氧菌败血症：引起厌氧菌败血症的致病菌主要为脆弱类杆菌(占80%～90%)，其他有厌氧链球菌和产气荚膜杆菌等，厌氧菌常与需氧菌混杂一起，引起复数菌败血症。临床特征为①黄疸发生率为10%～40%，可能与脆弱类杆菌的内毒素直接作用于肝脏，或与产气荚膜杆菌α毒素的溶血作用有关;②局部或迁徙性病灶中有气体形成，以产气荚膜杆菌败血症最为显著;③局部病灶中的分泌物有特殊腐臭气味;④易引起脓毒性血栓性静脉炎，而有胸腹腔、心、脑、肺。骨、关节等处的迁徙性损害和脓肿，以脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症多见;⑤可引起较严重的溶血性贫血，主要见于产气荚膜杆菌败血症，并可伴发肾衰。

　　3.真菌败血症：近年来发病率明显上升，大多由白色念珠菌引起。临床表现较细菌性败血症轻，某些病例可无热或低热，无明显症状或症状被原发病所掩盖，相当一部分病例在尸检时始确诊为本病。

　　真菌败血症一般发生在严重基础疾病的后期，病情进展较缓慢，除血培养可检出致病真菌外，口咽拭子。痰、大便、尿等培养可获得相同真菌。体内各组织脏器均可累及，出现多发性小脓肿，并可导致心内膜炎、脑膜炎等危及生命的并发症。

　　二、特殊类型的败血症：

　　1、复数菌败血症：是指从同一患者血液或骨髓液标本中培养分离到2种或2种以上细菌或其他微生物的败血症。发生率为14%～17%，常在其他慢性疾病或其它原因致病人机体抵抗力非常低下的基础上发生。致病菌种类繁多，主要有金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、脆弱类杆菌、四联球菌及部分真菌等。临床表现与单一菌败血症相似但较严重，如出现寒战、高热或体温不升，病情加重恶化，有关体征较原来明显，以及血象等实验室检查改变时，则应考虑本病的可能性，应及时行血培养，最好同时抽动静脉血做需氧菌与厌氧菌及真菌培养。

　　2、儿童败血症：儿童败血症因其解剖、生理、免疫等特点与成人败血症有所不同。即使同为儿童时期的败血症，也因年龄不同而有差异。发病率以新生儿为最高，约为1%～5%;常见致病菌为金葡菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、假单胞菌、沙雷菌属、表葡菌及B族乙型溶血性链球菌等。临床表现为起病急，变化快，可在几小时内突发衰竭及休克。①较大儿童除寒战、高热、谵妄、面色青灰、循环不良外，神经系统和呼吸系统症状出现早而重，消化系统症状如呕吐、腹泻(肝脾肿大较突出。一旦呼吸衰竭，循环衰竭亦相继出现。②新生儿败血症无明显特征性，如出现拒奶、反应差、哭声弱、体重不增、黄疸加深、发热或体温不升即提示该病;若面色青灰。四肢冰冷或突然出现的全身衰竭已示休克。由于新生儿血脑屏障功能尚不健全，25%～30%的患儿可扩散到中枢神经系统。血培养阳性加以下一项即可确诊，一项指两个以上脏器感染;或全身感染中毒症状(如高热或体温不升、黄疸、出血、腹胀、外周循环不良、频发呼吸暂停、酸中毒等)二项或两项以上加一个脏器感染。如血培养阴性，除上述一项外，短期抗生素治疗无效，亦应考虑败血症。

　　3.老年败血症：常发生于肺心病、胆石症、前列腺肥大、糖尿病、血液病、肿瘤及心肝肾等慢性病的基础上。起病急，进展快，常缺乏典型症状，可发生休克和MSOF，预后差，病死率高。致病菌以革兰阴性杆菌和金葡菌多见，常继发于肺部和褥疮感染。

　　4.医院感染败血症：耐药性绿脓杆菌及金葡菌是其顽固的病原，常易发生复数菌感染。临床症状较一般败血症为重，可出现高热、休克。中毒性心肌炎、中毒性肝炎等表现，病死率极高。

　　5.烧伤败血症：常于烧伤后36小时组织液由外渗开始回吸收时细菌随之入血所致。耐药晶绿脓杆菌及金葡菌是其顽固的病原，常易发生复数菌感染。临床症状较一般败血症为重，可出现高热、休克。中毒性心肌炎、中毒性肝炎等表现，病死率极高。

　　6.细菌L型败血症：细菌L型是缺失了细胞壁的革兰阳性和阴性细菌，生长困难但可在加有血清和维持高渗透压的培养基上生长。细菌L型广泛分布于自然界，也可在几乎所有类型的临床标本中分离到。既往认为无致病性，但近年临床分离到的L型多数有致病作用，引起亚急性心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、胆囊炎、肾盂肾炎、败血症和关节炎等。临床特点为慢性。反复发作的不规则发热，在使用抗生素后体温一度下降而再上升，白细胞不高或轻度增加，中性粒细胞胞浆出现中毒颗粒或空泡。

　　三、少见的几种败血症：

　　1.表葡菌败血症：表葡菌是广泛存在于皮肤表面的非致病菌，可引起免疫损伤病人院内感染，包括伤口感染、插管感染和败血症。诊断表葡菌败血症的依据为①必须血培养2次以上阳性;②分离到的表葡菌生物型与抗生素型相似;③临床感染体征包括不能解释的发热,病情恶化(如低血压、神志改变或败血症表现)和适当抗生素治疗后病情改善等，否则多为污染。病死率为22%～36.9%，死因除基础疾病外，未能及时认识该病和进行有效治疗也是原因之一。

　　2.四联球菌败血症：多见于儿童及免疫机能受损者。临床特点为发热、皮疹、黄疸等全身感染中毒症状重，菌血症持续时间长，易出现肺、脑、心等多脏器严重并发症和迁徒病灶。

　　3.胎儿弯曲菌败血症：临床可呈三种类型①隐匿性败血症：其临床症状轻微，血中可分离到弯曲菌，可呈自限性或对抗生素反应良好，②继发于局部感染：如化脓性关节炎、脑膜炎、肺炎和栓塞性静脉炎，50%以上病人属于此型。③慢性或复发性败血症：病程可持续数月以上。典型临床表现为回归热型，体温可达 38～40℃，伴寒战，盗汗、不适和体重减轻。意识障碍和嗜睡多见，中毒症状明显，白细胞升高。若治疗不当，病死率可达50%。

　　4.不动杆菌败血症：多见于老人和婴儿，特别是有严重基础疾病者。感染可发生于多部位，其中败血症最为严重，病死率达30%以上。

实验室诊断：

细菌培养：1．血和骨髓培养：血培养有致病菌生长是确诊败血症的重要依据，但一次血培养不一定能获阳性结果，故需在身体不同部位连续采血3次（每次相隔10～15分钟)以上。尽量争取在应用抗生素之前及寒战高热时采血，已用抗生素者宜在培养基中加入硫酸镁、β内酰胺酶、青霉素酶、对氨苯甲酸等以破坏抗生素，或避开血中抗生素的高峰浓度时间抽血或采用血块培养法。若静脉血反复多次培养阴性时，可抽动脉血培养；有条件的实验室应做细菌L型、厌氧菌及真菌培养。骨髓培养阳性率略高于血培养。如为条件致病菌应两次血培养获同一细菌，或血培养与胸水、腹水、脑脊液、尿、脓液等培养结果一致才有诊断价值。采用集菌法细菌培养可提高细菌浓度，有助于细菌生长。自动血培养法有助于早期检出细菌，可用于细菌的快速诊断。2．脓液或分泌物培养：原发感染灶的脓液或分泌物培养有助于判断败血症的病原菌。迁徙性病灶的脓液或分泌物细菌培养则有助于确定败血症及其病原菌。

西医鉴别诊断：

1．伤寒与副伤寒 起病较缓，发热多呈梯形上升，1周后持续高热，可有玫瑰疹，听力减退，白细胞降低，嗜酸细胞消失。肥达氏反应阳性,血培养有伤寒或副伤寒杆菌生长。血清伤寒抗原及伤寒杆菌DNA检测可资早期诊断。
2．粟粒性结核 起病缓慢，持续高热，血培养阴性。起病2周后胸部X线摄片可见粟粒性肺结核影像。痰结核杆菌PCR检测有助诊断。
3．变应性亚败血症 其临床表现与败血症相似，发热可持续数月之久，但全身中毒症状相对较轻，且可有缓解期；皮疹可反复短暂出现，反复多次血培养阴性，抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素治疗有效。
4．肾综合征出血热 有地区性、季节性，先出现发热，热退后症状反而加重，并相继出现低血压休克、少尿。早期呈酒醉貌，皮肤粘膜出血点，结膜水肿、蛋白尿、血小板降低。血清特异性IgM抗体检查可作早期诊断。
5．恶性组织细胞增多症 持续发热，热型不规则，常出现贫血、消瘦、白细胞减少。多次血培养阴性，抗生素治疗无效。血液和骨髓涂片、淋巴结活检可见恶性组织细胞。