流行性乙型脑炎如何鉴别诊断？

       （一）中医诊断标准：

       1.邪犯卫气 发热较高或微有恶寒，头痛、呕吐、口渴、倦怠及嗜睡，颈项强直，舌质红，苔微黄，脉浮数。如夹湿邪，则有壮热烦渴，汗多溺短，脘痞身重，苔黄腻，脉洪大或滑数。

　　2. 气营两燔 高热持续，汗多烦渴，头痛呕吐，烦躁不安，嗜睡或昏迷，谵语或有抽搐，惊厥，舌质绦红，脉滑数。

　　3.热陷营血 高热稽留，神昏谵语，舌蹇肢凉，反复惊厥或抽搐不止，气急痰呜，舌绛红，脉细数。

　　4.痰阻脉络 面色苍白，神情呆滞，肢体瘫痪，精神异常，失语，舌质淡或紫，苔白，脉细涩。

　　5.正虚邪恋 低热不退，午后尤甚，口干咽燥，心烦寐差，舌红少津，脉虚数。

　  （二 ）西医诊断标准：

       1. 流行病学史：明显季节性，北方患者集中发病于7、8、9月份，南方提前。

　　2.临床表现：发病急骤，突然高热、头痛呕吐、嗜睡，重者则昏迷、抽搐，脑膜刺激征及病理反射阳性。

　　3.实验室检查

　　(1)血像：白细胞总数增至1～2万/mm3(10～20×1O 9/L)，中性粒细胞增至80%以上。

　　[附]临床分型

　　轻型：体温38℃～39℃，神志清楚或轻度嗜睡，无抽搐，深浅反射无异常，脑膜刺激征不明显，病程约5～7日，无恢复期症状。

　　普通型(中型)：体温39℃～40℃，烦躁、嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及阳性病理反射，脑膜刺激征较明显，病程约10日，多无恢复期症状。

　　重型：体温40℃以上，神志昏迷，有反复或持续抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失，脑膜刺激征明显(但深昏迷时可测不出)，可有肢体瘫痪或呼吸衰竭，病程2周左右，恢复期常有神经精神症状，部分患者可有后遗症。

　　极重型(包括暴发型)：起病急骤，体温1～2日内达41℃，深昏迷，反复或持续抽搐，迅速出现中枢性呼吸衰竭，如不及时抢救，多于2～3日内因中枢性呼吸衰竭(或少数可伴有循环衰竭)而死亡，幸存者多有严重后遗症。

　　(2)脑脊液呈浆液性改变，外观无色透明，压力增高，白细胞一般在5～500/mm3(0.005～0.5×1O 9/L)，蛋白轻度升高，糖、氯化物均正常。

　　(3)乙脑特异性IgM测定：可助早期诊断。双份血清血凝抑制试验及补体结合试验，滴度呈四倍增长。

       （三）西医诊断依据：

        根据①流行病学特征，有严格的季节性，一般在夏秋季，（7～ 9月份)，华南地区稍早，5月底即可有病例发生，华中地区始于6月，而华北大多在7月下旬始有发病；10月以后极少有发病。②具有高热、头痛、惊厥、意识障碍等主要临床表现；③ 病初血白细胞计数及中性比例增高、脑脊液白细胞数增多及多核细胞比例增加。具备以上4条，且排除细菌性中枢神经系统感染者可初步诊断本病。脑脊液中抗乙脑IgM或病毒抗原检测阳性，或双份标本抗乙脑IgG效价增长4倍以上，则可确诊。

       （四）流行性乙型脑炎鉴别诊断：

       1.中毒性菌痢 因乙脑发生在夏秋季，且多见于10岁以下儿童，故需与该季节发病较多的中毒性菌痢鉴别。后者起病急骤，发展迅速，于发病24h内出现高热、惊厥、昏迷、休克甚至呼吸衰竭，此时临床上尚未出现腹泻及脓血便等肠道症状，易与乙脑相混淆。但乙脑患者一般无上述迅猛发生的凶险症状，而中毒性菌痢一般不出现脑膜刺激征。必要时可用生理盐水灌肠，如获得脓血样便可作镜检和细菌培养以确诊，特殊情况下可进行脑脊液检查，中毒性菌痢脑脊液多无变化。
　　2.化脓性脑膜炎 其中枢神经系统症状和体征与乙脑相似，但化脓性脑膜炎中的流行性脑脊髓膜炎患者多见于冬春季，大多有皮肤黏膜瘀点，脑脊液混浊，其中白细胞增多达数千至数万，中性粒细胞多在90%以上，糖量减低，蛋白质含量明显增高，脑脊液涂片及培养可获得致病菌。乙脑有时尚需与其他早期化脓性脑膜炎及不彻底治疗的化脓性脑膜炎鉴别，需参考发病季节、年龄、原发感染部位，并根据病情发展多次复查脑脊液，进行血及脑脊液培养，并结合临床进行鉴别诊断。

　　3.结核性脑膜炎 无季节性，多有结核病史或结核病接触史，婴幼儿多无卡介苗接种史。起病缓慢，病程较长，脑膜刺激征较显著，而脑症状如意识障碍等较轻，且出现较晚。脑脊液外观毛玻璃样，白细胞分类以淋巴细胞为主，糖及氯化物含量减低，蛋白质含量增加，薄膜涂片时常可找到结核分枝杆菌，必要时作X线胸片检查，眼底检查及结核菌素试验以鉴别之。

　　4.其他病毒所致脑炎

　　(1)肠道病毒所致脑膜脑炎：目前发病率有增多之势，夏秋乙脑流行季节中有20%～30%为其他病毒引起的脑炎。主要病原为柯萨奇及埃可病毒，这两种肠道病毒引起的脑膜脑炎起病不如乙脑急，临床表现较乙脑轻，中枢神经系统症状不明显，不发生明显脑水肿及呼吸衰竭，预后良好，恢复后大多无后遗症。

　　(2)脑型脊髓灰质炎：为脊髓灰质炎中罕见的临床类型，其临床表现酷似乙脑。起病急，高热、昏迷、惊厥、瞳孔缩小、反应迟钝、四肢肌张力增高，并可出现四肢痉挛性或强直性抽搐，病程进展迅速，病死率很高，流行季节亦在夏秋季。因此，需作血清学或病毒学检查进行鉴别。

　　(3)腮腺炎脑炎：在病毒性脑炎中较常见，多发生于冬春季，大多数有腮腺炎接触史，脑炎往往在腮腺肿大后3～10天发生，少数在腮腺肿大前发生，亦可不发生腮腺肿大，血清淀粉酶测定及血清抗体检测有助于鉴别诊断。

　　(4)单纯疱疹病毒脑炎：病情重，发展迅速，常有额叶及颞叶受损的定位症状，脑电图显示局限性慢波，单纯疱疹病毒性脑炎至今病死率仍在30%以上，存活者大多有不同程度后遗症，脑脊液测定抗体有助于诊断。

　　5.脑型疟疾 不规则发热，肝脾多肿大，血中可找到恶性疟原虫，脑脊液检查基本正常。

　　6.其他 乙脑患者还应与其他发热及有中枢神经系统症状的疾病相鉴别，包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血管栓塞、脑血管畸形等。