慢性肝炎如何鉴别诊断？

       中医诊断：

　　(1)湿热中阻证：临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，口渴欲饮或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。

　　主证：①身目发黄，色泽鲜明;②苔黄腻。

　　次证：①恶心，厌油，纳呆;②胁胀脘闷;③尿黄。

　　辨证要求：具备主证①、②者，即属本证。具备主证②及次证三项中的任何两项者，即属本证。具备主证①及次证①、②者，即属本证。

　　(2)肝郁脾虚证;临床表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泄或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。

　　主证：①胁肋胀满;②腹胀便溏。

　　次证：①抑郁烦闷;②身倦乏力;③舌淡有齿痕。

　　辨证要求：具备主证①、②者，即属本证。具备主证①及次证②、③两项者，即属本证。具备主证②及次证①者，即属本证。

　　(3)肝肾阴虚证：临床表现为右胁隐痛，腰膝酸软，四肢拘急，筋惕肉跳，头晕目眩，耳鸣如蝉，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热或五心烦热。形体消瘦，面色黛黑，毛发不荣，牙龈出血，鼻衄，男子遗精，女子经少或经闭、舌体瘦，舌质红、少津，有裂纹，花剥苔或少苔，或舌红无苔，脉细数无力。

　　主证：①头晕目涩;②腰膝酸软;③舌红少津。

　　次证：①五心烦热;②少寐多梦;③胁肋隐痛，遇劳加重;④脉细数。

　　辨证要求：具备主证①、②、③者，即属本证。

　　具备主证三项中的任何两项及次证四项中的任何两项者，即属本证。具备主证三项中的任何一项及次证四项中的任何三项者，即属本证。具备次证①、②、③、④者，即属本证。

　　(4)瘀血阻络证：临床表现为面色晦暗，或见赤缕红丝，两胁刺痛，肝脾肿大，质地较硬，蜘蛛痣，肝掌，妇女行经腹痛，经血色暗有块，舌质暗或有瘀斑，脉沉细涩。

　　主证：①面色晦暗或赤缕红丝;②肝脾肿大，质地较硬。

　　次证：①舌质暗或有瘀斑;②肝掌，蜘蛛痣;③两胁刺痛;④女子行经腹痛或经色暗红有块。

　　辨证要求：具备主证①、②项者，即属本证。具备主证及次证各一项者，即属本证。具备次证①、②、③项者;女子具备次证①、②、③项中的两项及第④项者，即属本证。

　　(5)脾肾阳虚证：临床表现为畏寒喜暖，四肢不温，精神疲倦，面色不华或晦黄，少腹腰膝冷痛，食少脘痞，腹胀便溏或晨泄，完谷不化，甚则滑泄失禁，小便不利或余沥不尽或尿频失禁，下肢或全身浮肿，甚则水膨，阴囊湿冷或阳屡，舌淡胖有齿痕，苔白腻或滑，脉沉细弱或沉迟。 、

　　主证：①畏寒肢冷;②神疲脉弱;

　　次证：①少腹腰膝冷痛：②食少便溏，甚至晨泄;③下肢浮肿;④阴囊湿冷或阳痿。

　　辨证要求：具备主证①、②者，即属本证。具备主证①或②及次证四项中的任何两项者，即属本证。具备次证①、②、③项;男子具备次证①、②、③项中的两项及第④者，即属本证。

　　特殊见症：慢性肝炎有些特殊见症，能反映脏腑“肝”的某些实质性改变。重视这些特殊见症有助于加强针对性治疗，兹举2～3则如下。

　　①爪甲枯裂：“肝主筋，其华在爪”，有此症者提示肝阴不足。

　　②咽干喜唾涎沫：本症在慢性肝炎极为常见。此为脾虚津液不能上承，故咽干，但又有湿邪中阻，故喜唾涎沫。

　　③胃脘振水声：60%以上的慢性肝炎有此症。即心下有留饮，属肺、脾、肾三脏俱虚，常伴有腰冷沉重、肩背酸痛。

　　④黄腻苔：黄腻苔在慢性肝炎很常见，不属特殊见症。但对黄腻苔的治疗则常有误，因黄腻苔主里湿热证，故一见黄腻苔则以湿热论治，用苦寒之品。肝炎是感受六 yin之邪所致，病程早期以湿热为主，由于失治、误治或身体素质等因素，致使湿邪留滞，日久化火，灼伤阴液，导致肝肾阴虚。后者又可加重肝郁，木郁克土，脾虚失运，造成水湿内停。因此慢性肝炎之湿，主要是内生。但因受累脏腑及病变程度不同、湿邪停滞部位各异，临床表现亦有区别。有的为留饮，有的寒聚成痰;有的与时令相应;也有湿困脾阳久而导致脾胃虚寒，湿久化热。湿与热结成为湿热，客观上表现为黄腻苔，但该是脏腑功能失调的病理产物，是标而不是本。因此应在辨证基础上，弄清黄腻苔病因，而不宜尽用苦寒清泻之品。

（1)慢性乙型肝炎：临床符合慢性肝炎，并有一项HBV感染标志阳性。慢性HBsAg携带者，无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上，这种病人，尤其是HBeAg或抗-HBe阳性者，肝活检证明90％以上有慢性肝炎病变，一旦过劳、大量饮酒或身患其它重病均可导致肝炎急性发作，临床常诊断为急性肝炎，但肝活检均为慢性肝炎。（2)慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗-HCV、血清及（或)肝内HCVRNA阳性。（3)慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG持续阳性，HDVRNA持续阳性，肝内HDVRNA及（或)HDAg阳性。因HDV为缺陷病毒，依赖HBsAg才能复制，所以单独慢性丁型肝炎少见，大多为HBV-HDV重叠感染的慢性肝炎。

　　西医鉴别诊断：

      对慢性肝炎有乙、丙、丁型肝炎病毒标志阳性者，诊断并不困难，但有两点需要鉴别。

　　(1)脂肪肝：由于经济条件好转，生活改善，特别是长期大量饮酒，临床上常有肝区不适、肝掌、肝脏肿大，长期单项ALT升高者，肝炎病毒标记物阴性，肝活检大多为脂肪肝。

　　(2)肝炎合并脂肪肝：慢性肝炎病人由于过分强调高营养，加之活动少，故常有肝炎合并脂肪肝。若慢性肝炎，身体肥胖，血脂高于正常，肝脏明显肿大，宜通过肝活检确诊。