慢性肾小球肾炎如何鉴别诊断？

　中医诊断标准：

　　(1)水肿期：此期病因病机有虚实两方面，实为风邪外侵，水湿内停，气滞血瘀，虚则主在脾肾，可表现为气阴两虚，脾肾阳虚等。①风水相搏：本型多见于慢性肾炎急性发作者。由于体虚感受风邪，邪客肌表内舍于肺，肺失宣肃，水道不通，乃致风水相搏，风遏水阻，泛滥肌肤而发为水肿。证候：头面部先肿，继而遍及全身，水肿按之凹陷，但恢复较快，水便不利，并伴有恶寒发热，骨节酸沉，咳嗽胸闷，或咽痛，舌淡苔薄，脉浮紧或浮数，体检呈肾炎面容，血压大多数升高，尿检有蛋白、血尿、管型尿等。②脾虚湿困：本型多见于慢性肾炎患者病程较长者，由于水湿内停，湿邪困脾，脾气被遏，则气伤而运化呆滞，由此导致水肿日久不消。证候：面色萎黄或苍白，腹大胫肿，脘闷腹胀，甚或上泛清水，纳少，少气懒言，神疲乏力，体胖，苔白，脉濡缓，体检双下肢指凹性浮肿，甚者伴有腹水。尿检有大量蛋白尿。血浆白蛋白降低。 ③脾肾阳虚：本型多见于慢性肾炎病程日久水肿不退的患者。由于脾阳不足，不能制水，肾阳虚衰，不能主水，以致水湿泛滥，泛溢肌肤，甚至全身漫肿。证候：全身高度浮肿，甚至胸腹水并见，面色晄白，皮肤发亮，按之之凹陷恢复较慢，伴畏寒肢冷，腰酸腿痛，倦怠肢软，腹胀纳差，大便溏薄，舌体胖大而润，苔白滑或腻，脉沉迟无力。④气滞水停：盖因水停三焦日久，阻塞气机，或因肝郁气滞，肝失疏泄，皆使气机不畅，水道不通，终致气滞水停而成水肿。证候：除水肿外，必有胀满较著如膺胀膨大，胸腹满闷，呼吸急促，四肢肿胀紧迫光亮，小便不利，或有胁痛，舌质暗苔白，脉沉弦。⑤湿热蕴结：由于土壅木郁，三焦气化不利，水湿内蕴，积久化热，热蒸湿郁，湿热搏结，水肿乃成。证候：头面与下肢浮肿，甚至全身浮肿，皮肤或黄，身热汗出，口渴不欲饮水，脘腹痞满，食少纳呆，尿黄或呈茶色，淋漓涩涌，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。⑥血瘀停滞：慢性水肿日久不消，邪入络脉，以致络脉瘀阻，盖因血能病水，水能病血之故，长此以往则瘀水互结互化，从而导致本病的发生。证候：病程较长，水肿皮肤有赤缕血痕，尿血，皮色苍黯粗糙，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，或见爪甲青紫，脉涩等。⑦阴虚水肿：由于本病病程绵长，日久伤阴，或过用激素，温补之品耗伤阴津，加之水肿本身即可伤阴(血管水分有余，而血管内水液不足)，故临床阴虚水肿也颇为常见。证候：水肿口渴，渴不多饮，腰膝酸软，手足心热，心烦不寐，面部潮红，舌红少苔，脉细数。

　　(2)水肿消退期(或从无水肿者)：本期(或无水肿型慢性肾小球肾炎)病机以正气亏虚为主要矛盾，根据正虚不同，临床常见以下证型。①脾肾气虚：慢性肾炎发展至水肿消退阶段，脾肾必受所合戕，即使无有水肿者，由于慢性肾炎迁延日久，亦必有脾肾亏虚。证候：面色苍白或淡黄无华，气短倦怠，食少纳差，食入腹胀，大便溏薄，腰膝酸软，小便频数清长，夜尿频多，舌淡胖苔薄，脉沉弱。②脾肾阳虚：

　　慢性肾炎水肿消退阶段，并不意味着脾肾阳虚病理机理的撤除。肾阳不足，命门火衰，则不能生土;脾阳虚衰，久必及肾，终成脾阳肾阳两虚。证候：面色晄白，腰膝酸痛，畏寒肢冷，倦怠无力，纳差腹胀，便溏，夜尿频多，舌体胖润，边有齿痕，脉沉细或沉迟无力。水肿时消时现。③肝肾阴虚：本证多因温补脾肾太过，或用激素较长，日久伤阴所致。证候：面红烦燥，口干咽燥，渴喜冷饮，腰膝酸软，手足心热，目睛干涩，或视物模糊，尿色黄，大便干结，舌红少津，脉象细数。④气阴两虚：气阴两虚证是慢性肾炎临床最常见的证型，主要原因是慢性肾炎一部分病人过多使用激

　　素治疗，激素易致病人出现阴虚内热，随着激素的减量，又逐渐转化为气阴两虚证，再者，慢性肾炎病情缠绵反复，在其病变过程中，气虚者，日久气损及阴，肾阴虚者，日久阴损及气，最终皆可导致气阴两虚。阴阳两虚证经过治疗后，病情好转，也可以转化为气阴两虚证。证候：全身乏力，腰膝酸软，畏寒或肢冷但手足心热，口干而不欲饮，纳差腹胀，大便先干后稀，小便黄、舌暗红，舌体胖大则有齿痕，脉沉细而数或弦细。

       西医诊断标准：

　　慢性肾小球肾炎诊断标准:

　　1985年第二届全国肾脏病学术会议(于南京)讨论修正

　　1.起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症。

　　2.有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现，轻重不一。

　　3.病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。也有部分病例可有自动缓解期。

　　4.根据临床表现可进一步区分为：

　　(1)普通型：有肾炎的各种症状，但无突出表现。

　　(2)高血压型：除一般肾炎症状外，还有高血压的突出表现。

　　(3)急性发作型：在慢性过程中出现急性肾炎综合征表现。

     西医诊断依据：

     凡具有上述临床表现，持续1年以上者，均应考虑本病。肾穿刺活组织检查不仅有助于确诊，而且能估计预后指导治疗。

   西医鉴别诊断：

　　慢性肾炎的诊断过程中最重要的鉴别诊断为除外肾病综合征和系统性疾病引起继发的肾脏改变。下面简述如下：

　　1.肾病综合征 大量蛋白尿、高度水肿、低蛋白血症和高脂血症是诊断肾病综合征的主要依据。慢性肾炎的部分患者，由于大量蛋白尿致低蛋白血症，可以呈现肾病综合征的表现。

　　2.慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎晚期可有较大量蛋白尿和高血压，有时与慢性肾炎很难鉴别。后者多见于女性，多有泌尿系感染史。肾功能的损害多以肾小管损害为主，可有高氯酸中毒、低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展很慢。静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描有助于诊断。

　　3.原发性高血压继发肾损害 肾炎多发生在青壮年，高血压继发肾损害发生较晚。病史非常重要。是高血压在先，还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起主要作用。在高血压继发肾脏损害者，尿蛋白的量常较少，罕见有持续性血尿和红细胞管型。而肾功能的损害相形之下较严重。肾穿刺常有助鉴别，有人发现20%初步诊断为原发性高血压者，经肾穿刺确诊为慢性肾炎。

　　4.红斑狼疮性肾炎 狼疮肾炎的临床表现与肾的组织学改变均可与慢性肾炎相似。不过红斑狼疮在女性好发，且为一系统性疾病，可伴有发烧、皮疹、关节炎等。血细胞下降，免疫球蛋白增加，并有狼疮细胞和抗核抗体。血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球各部位，复合物中1gG免疫荧光染色呈强阳性。

　　5.IgA肾病 IgA肾病好发于青年男性，发作性血尿为其特点。常在劳累或呼吸道感染后很快(1～4天)出现血尿(镜下或肉眼)，但多只持续数日后即消失或遗留少许红细胞，蛋白尿多不明显。确定诊断常须肾穿刺活体组织检查以与慢性肾炎鉴别。

　　6.其他如过敏性紫癜性肾炎、糖尿病毛细血管间肾小球动脉硬化、痛风肾、多发性骨 髓瘤、淀粉样变累及肾脏等，各有其特点，在诊断慢性肾炎时，均予以除外。