小儿巨幼细胞性贫血如何鉴别诊断？

　　为鉴别维生素Bl2缺乏抑或内因子缺乏，可采用57Co标记的维生素B l2进行Schilling试验，巨幼红细胞性贫血应与红白血病，先天性脑发育不全症鉴别，红白血病时恶性巨幼红细胞中，糖原染色（PAS）呈现巨大PAS阳性颗粒，而巨幼红细胞性贫血时却无此种表现；先天性脑发育不全的智力障碍发生于出生时，而巨幼红细胞性贫血者的智力下降是继发的，出生时智力正常，不难鉴别。

　　1.鉴别诊断

　　（1）全血细胞减少：巨幼细胞贫血可以全血细胞减少，在临床上需与其他全血细胞减少的疾病鉴别，如再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合征（MDS），阵发性血红蛋白尿（PNH），脾功能亢进等，从临床表现，血象特点，骨髓形态及必要实检查鉴别并不困难。

　　（2）病态造血：叶酸和（或）维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血在血细胞形态上均有明显异常，如红系比例增高且多个阶段的巨幼改变，粒系核巨幼改变及过分叶，巨核多分叶及巨大血小板，MDS，红白血病（M6）等也可有红系增多伴红系巨幼改变等病态造血，但其血象及骨髓，临床转归还有其他特征能够鉴别。

　　（3）溶血性贫血：巨幼细胞贫血有增生性贫血伴轻度黄疸要与溶血性贫血鉴别。

　　（4）神经系统：本病有神经系统受累，需与神经系统疾病鉴别，婴儿期病人应与脑发育不全及其他有神经系统表现的遗传代谢病进行鉴别，较大儿童应与神经脱髓鞘疾病相鉴别，病因方面鉴别：虽然营养性缺乏叶酸，维生素B12是小儿最常见的原因，但应当与其他原因所致的贫血进行鉴别，可进行维生素B12吸收试验，异常者给予内因子后维生素B12吸收转为正常，则可诊断为内因子缺乏，如仍不正常，则可考虑其他原因，如胃，肠道病变或手术所致，化疗药物，酒精或肝病引起的代谢障碍。

　　2.特殊类型的巨幼细胞贫血

　　（1）麦胶肠病及乳糜泻（非热带性口炎性腹泻或特发性脂肪下痢）：麦胶肠病在儿童患者中称为乳糜泻，常见于温带地区，特点为小肠黏膜的绒毛萎缩，上皮细胞由柱状变成骰状，黏膜层有淋巴细胞浸润，发病与进食某些谷类物质中的麦胶有关，患者同时对多种营养物质，如脂肪，蛋白质，碳水化合物，维生素以及矿物质的吸收均有障碍，临床表现为乏力，间断腹泻，体重减轻，消化不良，腹胀，舌炎和贫血，大便呈水样或糊状，量多，泡沫多，臭，有多量脂肪，血象及骨髓象为典型的巨幼细胞贫血，血清和红细胞叶酸水平降低，治疗用叶酸治疗，不进含麦胶的食物亦很重要。

　　（2）热带口炎性腹泻（热带营养性巨幼细胞贫血）：本病病因不清，多见于印度，东南亚，中美洲以及中东等热带地区的居民和旅游者，临床症状与麦胶肠病相似，血清叶酸及红细胞叶酸水平降低，用叶酸治疗加广谱抗生素能使症状缓解及贫血纠正，缓解后应用小剂量叶酸维持治疗以防止复发。

　　（3）遗传性乳清酸尿症：是一种常染色体隐形遗传性嘧啶代谢异常的疾病，多在婴儿期起病，除有巨幼细胞贫血外，常体格发育迟缓，智力低下，也可有先天畸形及免疫缺陷，尿中有大量乳清酸结晶，患者的血清叶酸或维生素B12的浓度并不低，用叶酸或维生素B12治疗无效，用尿嘧啶核苷或酵母治疗可纠正贫血。

　　（4）幼年恶性贫血：幼年恶性贫血指婴儿先天性缺少内因子的纯合子状态，不能吸收维生素B12而发生的恶性贫血，其父母和兄弟姊妹中可发现内因子分泌的缺陷，其血清中也不存在抗壁细胞和抗内因子的抗体，本病需与儿童恶性贫血相鉴别，后者年龄在10岁以上，有胃黏膜萎缩，胃酸缺乏，血清中有抗体。

　　（5）恶性贫血：大部分病因是由于淋巴细胞介导的免疫反应使胃壁细胞破坏造成，因手术切除胃组织引起的内因子缺少不属于恶性贫血，多数病人在50～70岁发病，白种人发病率高，而亚洲人少见，临床表现有贫血，胃肠道症状，神经系统症状和体征，如乏力，气短，重者心功能不全，食欲不振，舌炎等，在儿童和婴儿这些症状不明显，年幼儿有生长缓慢及精神发育迟缓，诊断同维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血，同时可有胃黏膜萎缩，胃酸减少，血及胃液壁细胞抗体及内因子抗体阳性，Schilling试验异常表明有维生素B12吸收不良，给予内因子后可以纠正，此试验可确定缺乏内因子，治疗病人需要终身维生素B12补充治疗，不应口服给药，每月肌注维生素B12 100μg，神经系统症状明显的用药量应增大至1mg。

　　（6）遗传缺陷：

　　①家族性选择性维生素B12吸收不良症：为常染色体隐性遗传，回肠黏膜细胞缺少内因子-B12复合物的受体，或受体量正常，但功能不正常，1～15岁起病，多数在婴儿期起病，表现维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血，持久的蛋白尿，胃，肠黏膜组织学正常，胃酸和内因子分泌正常，无内因子抗体，Schilling试验表现维生素B12吸收障碍，且不能被内因子纠正，病人须终身用维生素B12进行补充治疗，

　　②遗传性转钴胺Ⅱ缺乏症：为常染色体隐性遗传，在出生后3～4周发病，有呕吐，腹泻，生长缓慢，虚弱及苍白，出现重度，典型的巨幼细胞性贫血，神经系统症状在几个月后出现，血清维生素B12及胃酸分泌均正常，也未证明存在内因子及壁细胞抗体，本病的发生与维生素B12的吸收不良和利用障碍有关，每周注射2000μg维生素B12可使血液学的变化获得缓解，

　　③甲基丙二酸尿症：为常染色体隐性遗传，患儿出生时正常，但随蛋白质摄入很快出现嗜睡，生长缓慢，肌张力低下，呼吸窘迫，反复呕吐及脱水，病人有血，尿甲基丙二酸的明显升高，此外还有血，尿酮体和甘氨酸升高，血氨升高，代谢性酸中毒，发病原理是由于甲基丙二酰辅酶A转位酶的酶蛋白构造发生变化，对维生素B12的亲和力降低所致，维生素B12有短暂疗效，变位酶完全缺乏的病人对维生素B12治疗无反应，因此必须限制经丙酸途径代谢的氨基酸的摄入，如缬氨酸，异亮氨酸，甲硫氨酸及苏氨酸等，本病预后不良，

　　④腺苷钴胺缺陷（cblA病及cblB病）：为常染色体隐性遗传，细胞线粒体内不能合成腺苷钴胺，使甲基丙二酰辅酶A变位酶不能有正常功能，婴儿期发病，其临床表现与变位酶缺陷相同，但病情较轻，病情的轻重与对维生素B12治疗的反应性有关，可以用氰钴胺和羟钴胺进行治疗，

　　⑤腺苷钴胺-甲基钴胺联合缺陷（cblC病，cblD病及cblF病）：可能在甲基钴胺及腺苷钴胺合成阶段前的酶存在缺陷，使细胞内不能合成这两种钴胺，起病于婴儿早期，cdlD病起病稍晚，除有腺苷钴胺缺陷的特点以外，病人还有同型胱氨酸血（尿）症及低甲硫氨酸血症，血清B12和叶酸并不降低，且有升高，采用羟钴胺治疗，

　　⑥甲基钴胺缺陷（cblE病及cblG病）：为常染色体隐性遗传，细胞内不能合成甲基钴胺，使甲硫氨酸合成酶失去功能，2岁以内起病，也主要表现巨幼细胞贫血及神经系统症状，有同型胱氨酸血（尿）症及低甲硫氨酸血症，无血，尿甲基丙二酸升高，钴胺治疗可以改善血液学异常，但不能改变已经出现的神经系统症状，

　　⑦亚甲基四氢叶酸还原酶缺陷：婴儿发育落后，有神经系统症状，如惊厥，小头畸形，精神异常等，血清及红细胞的叶酸含量异常增高，骨髓可见巨幼红细胞，检查发现肝脏内N5-甲基四氢叶酸转移酶的活性低于正常，引起N5-甲基四氢叶酸储积于体内，而其他的活性型叶酸缺乏，结果造成骨髓内巨幼红细胞的增生，治疗困难，

　　⑧谷氨酸亚氨甲基转移酶缺陷：患者的智力及身体发育不全，并伴有贫血，骨髓细胞轻度巨幼变，血清内的叶酸浓度尽管增高，可是由尿内排泄的亚胺甲酰基谷氨酸却异常多，这是由于亚胺甲基转移酶的活性降低，使组氨酸的代谢发生障碍，因而导致中间代谢产物亚胺甲酰基谷氨酸的排泄增加所致。