自发性蛛网膜下腔出血如何鉴别诊断？

　　对蛛网膜下腔出血前的先兆性头痛等症状应引起注意，并与偏头痛、高血压脑病和其他系统性疾病进行鉴别。

　　1.蛛网膜下腔出血引起的突发剧烈头痛 须与以下疾病引起的头痛进行鉴别：

　　(1)颅内疾病：

　　①血管性：蛛网膜下腔出血;垂体卒中;静脉窦栓塞;脑内出血;脑栓塞。

　　②感染：脑膜炎;脑炎。

　　③由新生物、颅内出血或脑脓肿引起的颅内压增高。

　　(2)良性头痛：①偏头痛;②紧张;③感染性头痛;④良性疲劳性头痛;⑤与兴奋有关的头痛。

　　(3)来自脑神经的头痛：

　　①由于肿瘤、动脉瘤、Tolosa-Hunt征、Raeder三叉神经痛、Gradenigo征引起脑神经受压或炎症。

　　②神经痛：三叉神经;舌咽神经。

　　(4)颅内牵涉痛：①眼球：球后神经炎;青光眼。②鼻旁窦炎。③牙周脓肿、颞颌关节炎。

　　系统疾病：①恶性高血压;②病毒性疾病;③颈段脊髓AVF、可引起蛛网膜下腔出血。对DSA颅内检查者，应做脊髓血管造影。

　　2.从临床表现鉴别蛛网膜下腔出血和颅内出血或缺血性卒中有时较为困难。一般有脑膜刺激症状，缺少局灶性神经系统症状和年龄相对较轻(<60岁)，蛛网膜下腔出血的可能性较大。突发头痛和呕吐并不是蛛网膜下腔出血的特有症状，常不能以此作为与颅内出血或缺血性卒中鉴别诊断的依据。蛛网膜下腔出血病人的癫痫发生率与颅内出血病人相似，但缺血性卒中病人较少发生癫痫。

　　3.确诊自发性蛛网膜下腔出血后，应作蛛网膜下腔出血病因诊断 主要以脑血管造影或3D-CTA进行筛选。但第一次脑血管造影可有15%～20%的患者不能发现阳性结果，称为“血管造影阴性蛛网膜下腔出血”。其中又有21%～68%的病人在CT平扫时只表现为脑干前方积血，称为“中脑周围蛛网膜下腔出血”。这是一种较为特殊、预后良好的自发性蛛网膜下腔出血，在自发性蛛网膜下腔出血中占10%左右。与血管造影阳性的患者相比，年龄偏轻，男性较多，临床分级较好。CT上出血仅位于脑干前方，不累及脑沟和脑室。再出血和出血后血管痉挛发生少，预后良好。发病原因目前不明，可能由静脉出血引起。但椎-基动脉系统动脉瘤破裂出血也可有相似的头颅CT表现，故不能轻易诊断为“中脑周围蛛网膜下腔出血”。

　　对脑血管造影阴性的蛛网膜下腔出血应在2周左右重复脑血管造影，文献报道病因的检出率在2%～22%不等。

　　4.当确诊蛛网膜下腔出血的原因为多发动脉瘤破裂出血时 应进一步识别破裂瘤体，以下几点可供参考：

　　(1)除外硬膜外动脉瘤。

　　(2)CT片显示局部蛛网膜下腔出血。

　　(3)在血管造影上破裂的动脉瘤附近有血管痉挛或占位效应。

　　(4)大而不规则动脉瘤较小而规则者易破裂。

　　(5)定位体征有助诊断。

　　(6)重复血管造影，见动脉瘤增大和局部血管形态学改变。

　　(7)选择最可能破裂动脉瘤，如前交通动脉瘤。

　　(8)最大、最近端的动脉瘤破裂可能性最大。