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亚临床甲状腺功能减退症
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亚临床甲状腺功能减退症的治疗方法有哪些?

  (一)治疗

  未治疗的亚临床甲减可能的结局包括:心功能不全或不良的心脏终点事件(包括动脉粥样硬化疾病和心血管性病死率),TC和LDL-C升高,全身性甲减症状或神经心理症状,以及进展为临床型症状性甲减。

  亚临床甲减患者的治疗,应根据患者的具体情况而定。抗甲状腺抗体阳性的患者即使血脂正常,因其发展为临床型甲减的可能性较大,因此需要治疗。但是,即使在缺乏抗甲状腺抗体的情况下,血清TSH水平升高与临床型甲减患病率增高有关。TSH浓度为4.5~10mU/L者,亚临床甲减与全身性甲减症状或心功能不全的相关性尚未确定,目前缺乏以人群为基础的研究,但是可能进展为临床型甲减的危险性较TSH≤4.5mU/L者要高,虽然不建议常规给予左甲状腺素钠治疗,但是需要每隔6~12个月随访甲状腺功能,监测TSH水平;TSH≥10mU/L者,发生临床型甲减的危险性增加,建议给予治疗,可以改善症状,降低LDL-C水平,应用左甲状腺素钠治疗后14%~21%的患者可以不发生临床型甲减。此外,妊娠妇女和伴排卵功能障碍的不孕症妇女也需要治疗。

  1.采用左甲状腺素钠(L-T4)替代治疗,从小剂量开始。初始剂量一般为0.05~0.075 mg/d(冠心病患者及老年患者应从更小剂量开始,0125~0.025 mg/d),逐渐加量,直至血清TSH达到正常水平。左甲状腺素钠(L-T4)作用慢而持久,半衰期约8天。开始治疗后和改变剂量后,每6周检测1次血清TSH水平;一旦TSH水平稳定后,每年检测1次TSH;如果出现进行性甲状腺功能减退,需要增加左甲状腺素钠剂量。

  治疗具有3方面的益处:

  (1)可显著改善患者的症状、情绪、认知。

  (2)防止其发展为临床型甲减。流行病学资料显示,为预防1例患者发展为临床甲状腺功能减退症需要治疗4.3~14.3个患者,这与其他预防性医疗措施如他汀类治疗高脂血症类似。

  (3)改善血脂谱异常,对TC和LDC-C均有不同程度的降低,降低死于心血管疾病的危险,最近的一项meta分析资料显示,通过治疗亚临床甲减,TC和LDL-C分别平均下降0.2mmol/L和0.26mmol/L,但是HDL-C无明显变化。而胆固醇水平更高的患者(≥6.21mmol/L)以及因临床型甲减治疗不充分所致的亚临床甲减患者,TC下降更为明显。

  2.由于人群血清TSH值分布呈偏态,大部分个体TSH在正常低限;即使正常高限的TSH也会引起TC的增高,并且TC随着L-T4替代治疗后TSH水平下降而下降;即使正常高限的TSH也会表现为血管内皮功能异常,所以最佳的TSH治疗目标范围是0.5~2.0mU/L。

  3.对于TSH为4.5~10mU/L而有甲减症状者,医师可给予左甲状腺素钠试验性治疗数个月,同时监测甲减症状的改善,若症状明显改善可以继续治疗。

  4.血清T3、T4的浓度的正常范围较大,不同的生活环境和劳动强度,患者对甲状腺激素的需求和敏感性也不同,治疗应该强调个体化原则。要避免过度治疗,引起甲亢、心房颤动骨质疏松等不良后果。

  5.临床型甲减在应用左甲状腺素钠治疗过程中出现亚临床甲减时,需调整药物剂量使TSH达到参考范围内。剂量调整速度需根据患者的年龄和并发疾病而定,在感觉良好的患者尤其伴心律失常或其他心脏疾病的患者中TSH的轻微升高不需要调整药物剂量。

  (二)预后

  对亚临床甲减自然病史的研究表明,57%的患者仍然是亚临床甲减,34%的患者发展为临床甲状腺功能减退,9%的患者甲状腺功能恢复正常。发展为临床甲状腺功能减退的预测因素有:抗甲状腺自身抗体阳性者;血清TSH大于20mU/L;Graves病接受放射性核素治疗者;因头面部肿瘤接受放射治疗者等。

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