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肛瘘
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肛瘘的治疗方法有哪些?

      西医治疗:

        肛瘘的治疗,分为非手术治疗和手术治疗。药物治疗主要控制感染,减轻症状,控制发展,但不能彻底治愈,或一时相对治愈,很容易复发。治疗肛瘘唯一有效的方法是手术疗法,手术的治疗目的是为了清除感染的肛门腺,将瘘管内感染的异物清除,这是治疗的关键。但对于侵犯肛门括约功能,特别是对病变累及肛门直肠环的肛瘘,在治疗上一定要正确处理,以免肛门失禁后遗症的产生。

  一、非手术治疗:

  1.药物治疗:用于治疗肛瘘的急性炎症,由于致病菌多为大肠杆菌、变形杆菌、结核杆菌,常使用对革兰氏阴性杆菌的抗生素或广谱抗生素,如磺胺类药物、四环素、庆大霉素、卡那霉素等。

  2.外洗药物:高锰酸钾(1∶5000)坐浴,或用中药祛毒汤熏洗。

  3.外用软膏:急性炎症期,可用磺胺软膏、四黄膏、金黄膏等,目前常用的马应龙痔疮膏有消炎止痛的作用。

  二、手术治疗:

  1.切开法:

  切开法的适应症:①瘘管通过外括约肌皮下层与浅层之间的肛瘘。②瘘管通过外括约肌浅层与深层之间的肛瘘。③内括约肌与外括约肌之间的肛瘘。④瘘管通过肛门直肠环,但其局部病变已经完全纤维化,而且与周围组织已发生疤痕粘连的肛瘘。⑤位于皮下坐骨直肠间隙、肛门后间隙的肛瘘支管。

  切开原则:①切开部分要不影响或基本上不影响肛门括约功能。②如切开肛门直肠环,必须是病变的局部已经完全纤维化,而且与周围组织发生瘢痕粘连,切开后不应出现肛门失禁。③切开部分应位于肛门直肠环以下或与肛门直肠环无关的部位。

  切开方法:取侧卧位或截石位,局部消毒,局麻或骶麻,用探针寻找内口,将管道病变探查清楚,将主管及支管一一切开,搔刮腐烂组织,结扎内口,伤面修整平顺后凡士林油纱条、纱布、胶布固定,每日用温水坐浴。若伤面不新鲜,前二天用红粉纱条换药,之后改用玉红膏油纱换药至创面愈合。瘘管切开术对低位肛瘘来说,因瘘道仅侵犯外括约肌浅层和皮下层,故破坏性小,引流通畅,有利修复,痊愈后瘢痕组织较小,手术技巧简单,根治率较高。对高位肛瘘而言,由于术者往往担心创面引流,故大部分切口较大,大多数都需要切断外括约肌深层肌纤维,所以术后有很大一部分病人有不同程度的大便和气体失禁,显然这种疗法不适用于深部的高位肛瘘。

  2.切开缝合法:此种方法是将病变组织彻底切除后,将创面缝合,若处理恰当,效果较好,适用于管道较长的低位单纯性肛瘘。

  切开缝合方法:术前常规准备,侧卧位,麻醉后,确定内口位置,从外口插入探针经内口穿出,将探针用于勾出肛门外,再沿探针将管道从外口切至内口,切开整个管道,结扎内口两侧感染的肛隐窝,并将管道全部切除。注意切除所有支管,缝合前注意止血,冲洗伤口然后分层缝合,切口近端要开放,便于引流。

  3.瘘管切除法:瘘管切除法的目的是将病变组织一并切除,适用于瘘管管壁粗硬的低位肛瘘。

  瘘管切除方法:侧卧位,常规消毒,麻醉后,判明内口位置,用美兰再次证实内口部位,以粗探针从外口插入,从内口穿出,于瘘道两侧的皮肤上作切口。将探针弯曲为环,左手握住环形探针两端用力向外牵拉,将整个瘘道提起,沿切口继续切入,切面斜向下至瘘道的深层处,两侧切口会合将管道从内口到外口作整块切除,创面修整呈V形,压迫止血。本疗法的优点是一次将病变组织切除,引流通畅,缺点是破坏性大,伤面大,愈合时间长,且瘢痕大,常导致肛门的畸形。仅适用浅表肛瘘。

   中医治疗:

    本病的治疗,当注意攻、补的适宜,治实不忘补虚,补虚则当顾其实。根据本病的特点,应注重内外兼治、整体与局部并重,初起寒热交作,大便坠痛,宜用轻剂解散。已成内热,口干,大便秘结,脉沉实而有力者,当下之。肛门肿痛,常欲便而下坠作痛者,导湿热兼泻邪火。肛门焮肿疼痛,小便涩滞,小腹急胀者,清肝利小水。出脓腥臭,疼痛不减,身热者,养血、健脾、更兼渗湿。脾胃虚弱,不能收敛者,滋肾气、补脾胃。

  一、内治法,辩证论治:

  1.湿热下注:

  治法:清热利湿,活血止痛。方药:止痛如神汤或化毒除湿汤加减。黄柏10克,银花20克,丹皮10克,赤芍10克,茯苓10克,生薏仁20克,苍术10克,归尾10克,枳壳6克,通草6克,生甘草6克。若便秘者加大黄、火麻仁;痛甚者加元胡、防风。

  2.正虚邪恋:

  治法:扶正祛邪。方药:托里消毒散加减或十全大补汤合五味消毒饮。党参10克,黄花10克,当归10克,白术10克,茯苓10克,桔梗6克,银花15克,白芷6克,山甲6克,皂刺3克。待腐肉去,肉芽生,食纳佳,二便调,神情自如时,投以八珍汤,补气补血。

  3.阴液亏虚:

  治法:清热养阴。方药:秦艽鳖甲汤加减,秦艽10克,鳖甲15克,银柴胡6克,地骨皮6克,全当归10克,青蒿6克,知母6克,乌梅6克,炙甘草10克。

  二、单方验方:

  1.土贝母、雄黄各15克。共研细末后,用桐油调成糊状备用。适用于结核性瘘管,有脱腐生肌之作用。

  2.露蜂房、白芷各30克,或大腹皮、生大黄各30克,将二味药煎水外洗,适用于肛瘘初起者,可缓解症状,有消肿止痛散瘀之作用。

  3.防风、黄芩、龙胆草、苦参各15克,鱼腥草、生大黄各30克,加水煎汤熏洗或坐浴。

  4.红粉5克,朱砂15克,加生石膏80克。将上药制成油纱布条外用。适用于瘘管术后,残留管壁未消及胬肉增生,有化腐生肌的作用。

  5.鲜榆白皮、白糖各15克。二味放入石臼内捣烂,搓条如针状,徐徐纳入瘘管,可使瘘管自行脱落。每日上药一次,适用于肛瘘初起。

  6.大黄、黄柏各60克,姜黄6克,白芷60克,川朴、陈皮、甘草、苍术、南星各24克,天花粉120克。上药共研细末,与凡士林配成20%软膏外敷。适用于肛瘘发炎,有清热除湿,消肿止痛的作用。

  7.大生地30克,黄连10克,黄柏、当归尾各15克,紫草45克,黄蜡60克,香油500克。将前五味药入铜锅或铝锅,香油浸泡24小时后,把锅放火上,先用文火,后用武火,把药熬枯,过滤去渣,再入黄蜡佯化,搅匀放凉,收膏装瓶备用。适用于肛瘘术后,创面水肿或瘘管发炎者,有清热解毒止痛之功.

  三、外治及其他治疗:

  1.熏洗疗法:熏洗法可广泛用于治疗各期肛瘘,应用该法的目的在于清洁局部,缓解痉挛,消肿、散结、敛口,常用方剂如祛毒汤:瓦松、马齿苋、甘草各15克,五倍子、川椒、防风、苍术、枳壳、侧柏叶、葱白各9克、朴硝30克。上药加水煎后。煮沸放盆内先热熏后坐浴10至20分钟。或用苦参汤,或五倍子汤,或熏洗灌肠液等,先熏后洗,1次/日。

  2.敷贴疗法:熏洗后用三黄膏,或九华膏敷贴患处,1次/日。

  3.冲洗疗法:用生理盐水或双氧水,熏洗灌肠液(按1:1的比例配制),装入注射器中,接上针头或输液用塑料管,从外口插入,伸入管道内反复冲洗,使其引流通畅。

  4.切开疗法:适用于低位肛瘘。

  5. 脱管法:一种是视疮大小深浅,将药做成棒状或条状,插入窍内。另一种是将药放在纸中,插入瘘管,蚀去恶肉,用生肌散等收口。常用的药物有以下几种:

  ①砒霜15克,红矾37克,黄丹18克水飞二次焙干,蝎梢8个瓦上焙干,草乌头6克去皮使用,烧制而成,研细用皮纸裹之,插入瘘道次日见疮口成黑色,待腐肉脱落,出现鲜红色肉时可换用生肌散治疗。

  ②信石3克,白矾6克,密陀僧、辰砂各1.5克,烧制后,研细加入白面粉混合,作成锭子,插入瘘道。

  ③一般用枯痔钉,将它插入瘘道,当腐肉被破坏后,出现鲜红色肉芽时,用生肌散治疗。

  6. 挂线疗法:其机制是依靠挂线逐渐收缩的机械作用,使挂线内的组织因缺血逐渐坏死,瘘管慢慢被剖开,使引流通畅,从而防止急性感染的发生。这种逐渐剖开瘘管的方法,其最大优点是:被挂线以内的组织,在逐渐切开的过程中,基底创面也逐渐开始愈合,括约肌虽然被切断,但断端已被瘢痕组织所固定,断端不致因切断而回缩,致使分离太大,愈合后瘢痕小,不会引起肛门失禁。因此,这种疗法可适用于某些肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘和脓肿的病人,但对肛门周围有皮肤病的病人,或有严重的肺结核、梅毒和身体极度虚弱的病人,以及有癌症并发有肛瘘,都不宜采用。

     中药疗法:

     1.脏连丸:有清热解毒,凉血止血之功。适用于肛瘘早期,局部肿痛,流脓水者,每日2次,每次5克。

  2.二妙丸:有清热燥湿之功,各期肛瘘,局部脓水淋漓,肛门搔痒者,每日2次,每次5克。

  3.十全大补丸:有补益气血,托里生肌之功。凡肛瘘经久不愈,肉芽不鲜,脓水不多,形体消瘦,面色无华者均可服用。每日2~3次,每次1丸。

      中西医结合治疗:

  治疗思路与方案:

  1.切开挂线疗法:祖国医学对肛瘘的治疗有悠久的历史,积累了丰富的经验,《古今医统大全》首次记载了肛瘘挂线法,并精辟地阐述了挂线疗法的原理,"药线日下,肠肌随生,僻处即补,水逐线流"。由于历史条件限制,中医对肛瘘与肛门括约肌的关系认识不明确,不分肛瘘位置的高低、复杂与单纯,一律采用挂线疗法,给病人带来不必要的痛苦,使疗程延长。近年来,在充分发挥中医挂线疗法优点的前提下,吸收现代外科学的成果,补充挂线疗法不足形成了低位肛瘘切开、高位挂线的"切开挂线疗法",这一疗法已成为国内医治肛瘘广泛采用的定形手术法,这是中西医结合的成就。

  (1)切开挂线疗法的适应症:1.瘘道主管贯穿外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的高位肛瘘,包括骨盆直肠窝瘘。2.高位直肠后间隙瘘等。

  (2)切开与挂线的原则:凡波及外括约肌皮下层和浅层的管道的支管全部采用切开法。凡主管贯穿外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的管道与直肠内口相通的部分,采用橡皮筋挂线。

  (3) 手术方法:患者取侧卧位或截石位,麻醉后常规消毒肛管直肠,经指诊、探针、肛门镜检查,亚甲兰着色,查清管道走行和内口位置后,再将高位肛瘘的低位部分既通过外括约肌皮下层和内括约肌的管道先予以切开,同时切开肛瘘的支管和空腔,搔扒和清除腐肉,然后对贯穿外括约肌深层和耻骨直肠肌与内口相通的管道高位部分采用挂线方法,先用探针从高位管道至内口穿出,在探针头结扎一粗丝线,再用粗丝线末端结扎一橡皮筋,然后将探针从管道退出,使橡皮筋留在管道内,根据具体病变,决定拉紧橡皮筋的程度。术后用油纱条填充,每隔2天紧线一次,一般以21天线脱落为宜,注意伤口引流通畅,防止桥形愈合。

  通过长期临床观察和实验研究,证明挂线疗法不易引起肛门失禁的疗效原理是:药线或橡皮筋的异物刺激作用,可引起括约肌周围轻度炎症反应,致使局部纤维化,使切开断端与周围组织粘连固定。这种方法最大的一个特点就是当组织被橡皮筋缓慢勒断时,会出现一边分离,一边修复,剖开与生长同时进行,所以,分离后断端距离小,它不会象一次切断那样,使肌肉从紧张状态突然分离,形成大豁口而发生肛门失禁,挂线方法也可能对肛门功能有轻度障碍,但不致于引起排便失禁。

  (4)注意事项:①高位肛瘘治疗中应注意内口的处理。彻底清除感染的肛隐窝、肛门腺导管和肛门腺是肛瘘根治手术的关键,治疗中切开瘘管或在瘘道挂线,并不等于就彻底清除了感染的肛门腺,因此必须强调在挂线前切开原发感染病灶内口处感染的肛隐窝及下面的内括约肌,搔扒、扩创、彻底清除肛门腺导管和肛门腺,这样才能保证手术的成功和防止复发。②引流通畅,防止肉芽水肿。肉芽生长不良,水肿时可用50%芒硝或饱合的高渗盐水纱条压迫伤口,有消除水肿作用。但高渗盐水纱条应用要适当,不宜过久或反复使用,否则会导致局部瘢痕,血循受阻,拖延愈合时间。③化腐生肌的换药原则。由于挂线术不切除管壁,尤其是结核性管壁会给组织修复带来不利影响,因此一周内要采用中医化腐生肌纱条,根据腐不祛何以生肌;肌不生何以敛皮的原理,必须重视术后换药的原则,即一周内用红粉纱条换药,以重化腐;一周后改用玉红生肌膏以促进肉芽增生。通过临床实验研究证实,红粉和玉红膏有很强的抑制大肠杆菌、变形杆菌和结核杆菌的作用。

  2.内口缝合药捻脱管法:肛瘘括约肌保留手术是当今国内外肛肠病治疗中的关注课题。内口缝合药捻脱管法是在中医传统药捻脱管法的基础上,结合现代医学新技术而设计的一种新颖的中西医结合的括约肌保留术式。

  按肛肠科术前常规准备。骶麻,患者取侧卧位,先用刮匙从外口适当搔刮瘘管,用双叶式或三叶式肛门镜,组织钳等牵拉,充分暴露肛瘘内口,以内口为中心作 1.0×1.5厘米的椭圆形切口,由此向下彻底清除感染的肛窦,肛腺及其导管,再将创口上缘的粘膜适当游离下拉,覆盖创面,并用细丝线将其与皮肤缝合,严密地闭合内口。再视瘘管之大小深浅长短,选择适当红升丹药捻(先做好储瓶备用)插入管道。最后肛门外敷金黄膏,并用塔形纱布压迫,胶布固定。术后24小时开始换药。外口管道更换药捻到脓腐脱净流血水时停用药捻,改用生肌散至伤口自然愈合。

  药捻脱管法历史悠久,是中医外治法中独具特色的方法之一,具有使用简便,痛苦小、对瘘管周围组织损伤小,因而对肛门功能保护好的特点。但因其不能封闭肛瘘内口,因而复发率高,故近几十年来,脱管法在肛肠科已几近弃用。根据肛瘘的病机特点,按照祛腐生肌,祛除余毒的治疗原则,在发掘祖国医学脱管法的基础上,结合现代医学对肛瘘病因病理学和治疗学的新认识,设计了内口缝合药捻脱管这一中西医结合的新术式,临床证明,这种术式简单,疗程短,治愈率较高,尤其对肛门功能保护显著优于国外先进的术式。

  肛瘘不能自愈。不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿,因此必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开,形成敞开的创面,促使愈合。手术方式很多,手术应根据内口位置的高低、瘘管与肛门括约肌的关系来选择。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤,防止肛门失禁,同时避免肛瘘的复发。

  1.瘘管切开术

  是将瘘管全部切开开放,靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘,因瘘管在外括约肌深部以下,切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部,不会出现术后肛门失禁。

  2.挂线疗法

  是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢切开肛瘘的方法。此法还具有操作简单、出血少、换药方便,在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口黏合等优点。

  3.肛瘘切除术

  切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织,创面不予缝合;若创面较大,可部分缝合,部分敞开,填入油纱布,使创面由底向外生长至愈合。适用于低位单纯性肛瘘。

       疗效评定标准:

       1.痊愈:症状消失,肛瘘伤口愈合。

  2.无效:经治疗后,肛瘘未愈。

  3.远期疗效标准:随访2~3年原部位未见复发为远期治愈。

  4.后遗症。

  (1)肛门不全失禁:维持肛门功能的肌肉部分损伤,平时或排便时气体稀便不能控制。

  (2)肛门完全失禁:维持肛门括约功能的主要肌肉离断,干稀粪便、气体均不能自主控制。



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