慢性肾功能衰竭如何鉴别诊断？

　　中医诊断：

      1. 本证

　　一、辨证分型：

　　(1)气阴两虚，热毒壅盛型：

　　主证：面色萎黄，口干，口苦，胸腹满闷纳差，恶心呕吐;五心烦热，或有耳鸣，少腹拘急，小便短赤或频数，大便秘结，舌质淡红少津，舌苔黄腻或焦褐，脉细滑数。

　　(2)脾肾虚衰、湿浊内壅型：

　　主证：面色萎黄或苍白无华，疲乏无力，少气懒言，恶心纳差，呕吐痰涎，或有水肿，腰腿酸软，小便清长或少，大便溏或粘滞不畅或形寒肢冷，骨节疼痛，舌体胖边有齿痕，质淡暗，苔薄白或白腻，甚则厚如积粉，脉细滑或沉细。

　　二、参考范围：

　　1.有慢性肾脏疾病病史。

　　2.早期患者仅有原发病症状，部分病人病史不清，而以乏力、厌食、恶心、贫血、高血压就诊。

　　3.尿毒症期出现多系统症状和体征。如：

　　(1)脾胃症状：食欲不振，厌食，恶心，呕吐，顽固性呃逆，口有尿臭气等。终末期多有腹泻，或消化道出血。

　　(2)脑神症状：烦躁不安，头痛，乏力，记忆力减退，或睡眠习惯颠倒，嗜睡，甚至昏迷，四肢烧灼感，疼痛，麻木，抽搐，震颤。

　　(3)血液症状：贫血，严重者有出血倾向，晚期则血液呈高凝状态可致血栓形成。

　　(4)心脉症状：血压升高，心悸怔忡等。

　　(5)肺系症状：呼气有尿味，气喘咳嗽，或有胸胁疼痛，胸腔积液。

　　4.体格检查：面色苍白，萎黄而灰暗，双眼睑肿胀(尿毒症面容)，皮肤干燥有尿霜，色素沉着，肌肤甲错，紫癜等，全身水肿，血压高等。

     分期标准，根据疾病的发展进程，慢性肾衰一般分为以下四期：

　　第1期(肾功能不全代偿期)：肾小球滤过率GFR 50～80ml/分(通常用肌酐清除率代表 GFR)，血清肌酐(Scr)133～177μmol/L

　　第2期(肾功能不全代偿期)：GFR 50～20ml/分Scr l46～442μmol/L

　　第3期(肾功能衰竭期)：GFR 20～10ml/分，Scr 451～707μmol/L

　　第4期(尿毒症期或肾衰终末期)：GFR<10ml/分， Scr>707μmol/L

　　慢性肾功能衰竭诊断标准:

　　1.有慢性肾脏病病史。

　　2.肾功能减退持续3个月以上。

　　3.B超检查示双肾缩小。

　　附：慢性肾衰分期标准

　　(一)国内四级分类法

　　1.肾功能代偿期：Scr<1，5mg/dl，Ccr>50ml/min，一般无症状。

　　2.氮质血症期：Scr1.5～2.5mg/dl，Ccr25～50ml/min，有多尿、贫血、过度劳累和蛋白饮食过多后症状加重。

　　3. 肾功能衰竭-尿毒症早期：Scr2.5～5mg/dl，Ccr10～25ml/min，有较明显消化道症状及贫血、轻度酸中毒等。

　　4.肾功能衰竭终末期-尿毒症晚期：Scr>5mg/dl，Ccr<10ml/min，伴明显贫血、尿少、恶心、呕吐以及各种水电解质失衡、酸中毒、各种神经系统症状等。

　　(二)美国风湿病学会六级分类法

　　1.Ccr>100ml/min，Scr<2.0mg/dl;

　　1.Ccr100～50ml/min，Scr2.0～2.4mg/dl;

　　3.Ccr50～20ml/min，ScrCⅰ2.5～3.4mg/dl;ScrCⅱ3.5～4.9mg/dl;4.Ccr20～10ml/min，ScrDⅰ5.0～5.9mg/dl;Dⅱ6.0～7.9mg/dl;

　　5.Ccr10～5ml/min，Scr8.0～12.Omg/d;

　　6.Ccr<5ml/min，Scr>12mg/dl。

　　[附1]肾功能不全分期诊断标准

　　1977年肾炎座谈会(于北戴河)制订

　　1.肾功能正常期

　　肌酐清除率正常，血肌酐正常。

　　其它肾功能：尿浓缩试验、酚磺酞排泄率均正常。

　　2.肾功能不全代偿期

　　肌酐清除率降低为正常值的50%，血肌酐正常，血尿素氮(非蛋白氮)正常。

　　其他肾功能出现减退。

　　3.肾功能不全失代偿期

　　肌酐清除率低于正常值的50%，血肌酐>2mg%，血尿素氮增高(非蛋白增高)。

　　其它各项肾功能进一步损害。

　　出现一些临床症状，如疲乏、不安、胃肠症状、瘙痒等。

　　4.尿毒症期

　　血尿素氮>60mg%(非蛋白氮>80mg%)，常伴有酸中毒。

　　出现严重的尿毒症临床表现。

　　[附2]腹膜透析并发腹膜炎诊断标准

　　1986年中华肾脏病学会上海分会透析学组专题讨论会(于上海)制订

　　一、感染性腹膜炎

　　(一)确诊：具有下列三条中的二条。

　　1.有腹膜炎的症状或体征。

　　2.透出液(宜选用每日首次透析后透出液)混浊，或其白细胞计数超过100个/mm3，其中多核白细胞大于50%，

　　3.微生物学检查(包括霉菌、需氧、厌氧和微嗜氧)培养阳性。

　　若诊断霉菌性或结核性腹膜炎，则必须具有微生物学证据。

　　(二)疑似：具有上述三条中的任何一条。

　　二、非细菌性腹膜炎

　　(一) 具有腹膜炎症状或体征，或者透出液中白细胞计数大于100个/mm3，而多核白细胞少于50%，反复细菌培养阴性，未经抗吊仞治疗而在2日内痊愈者，可诊为非细菌性(或非感染性)腹膜炎。

　　(二)有化学性或内毒素污染等原因可寻找到，经更换适合的透析液，在2日内可缓解或痊愈者，可分别诊为“化学性”或“内毒素性”腹膜炎。

　　三、透出液白细胞瑞氏染色后，嗜中性白细胞少于50%，嗜酸性白细胞多于15%，不经治疗可自行缓解或痊愈者，可诊为嗜酸性白细胞增多性腹膜炎。

    根据临床表现及肾功能检查，诊断不难。部分早期患者无明显临床表现，因某些诱因肾功能急剧恶化，易误诊为急性肾功能衰竭。如同时有贫血、肾性骨病、长期高血压、多尿、夜尿增多以及双侧肾脏缩小等，有助于本病的诊断。某些患者某些系统表现突出，如恶心、呕吐、腹泻、上消化道出血、贫血及神经精神症状等，易误诊或漏诊，应注意鉴别。

     西医鉴别诊断：

     1.与急性肾衰相鉴别 急性肾衰病史较短贫血较轻或无，肾脏大小正常或稍大。有时慢性肾衰患者可因急性应激状态(感染、吐泻、药物或食物中毒等)而致肾功能急剧下降，注意区别。

　　2.与血液病鉴别 部分以贫血为主要临床表现者，需与血液病相鉴别。慢性肾衰为正色素正细胞性贫血，网织红细胞正常或稍降低，贫血常合并有高血压。骨穿和尿液检查、肾功检查可帮助鉴别。

　　3.与消化道肿瘤鉴别 慢性肾衰常出现食欲不振、恶心呕吐、消瘦等，常被怀疑为消化道肿瘤(胃癌、肝癌等)，肾功检查及消化道造影、B超、CT等可帮助鉴别。

      1.急性肾衰：有引起急性肾衰的病因，短期内血肌酐、血尿素氮迅速升高，临床多呈少尿期、多尿期及恢复期经过，贫血一般不严重，B超示双肾增大或正常。

　　2.消渴：亦有呕吐，嗜睡，酸中毒，蛋白尿甚至昏迷等，但尿中有酮体，尿糖阳性，血糖升高可鉴别。

主要应与急性肾衰竭鉴别。还应除外有无肾盂肾炎或慢性肾脏病因某些诱因(如脱水、感染、尿路梗阻、某些肾毒性药物的应用)而致的暂时性肾功减退。

　　1.肾前性急性肾衰竭 由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，患者血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高。肾前性急性肾衰患者的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复。但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。

　　(1)有效血容量减少：

　　①出血：创伤、外科手术、产后、消化道等。

　　②消化液丢失：呕吐、腹泻、胃肠减压等。

　　③肾脏丢失：应用利尿剂、糖尿病酸中毒等。

　　④皮肤和黏膜丢失烧伤、高热等。

　　⑤第三腔隙丢失：挤压综合征、胰腺炎、低清蛋白血症等。

　　(2)心输出量减少：包括充血性心衰、心源性休克、心包填塞、严重心律失常等。

　　(3)全身血管扩张：败血症、肝功能衰竭、变态反应、药物(降压药、麻醉剂等)。

　　(4)肾脏血管收缩：去甲肾上腺素等药物的应用、败血症、肝功能衰竭等。

　　(5)影响肾脏血管自身调节的药物：血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药。

　　2.肾后性急性肾衰竭

　　(1)输尿管阻塞：

　　①腔内阻塞：结晶体(尿酸等)、结石、血块等。

　　②腔外阻塞：腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等。

　　(2)膀胱颈阻塞：前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经元性膀胱、前列腺癌等。

　　(3)尿道阻塞狭窄等。

　　3.肾性急性肾衰竭

　　(1)肾小管疾病：急性肾小管坏死最常见。病因分肾缺血和肾中毒。

　　①肾缺血：肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除。

　　②肾中毒：常见肾毒性物质，如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等。

　　(2)肾小球疾病：如急进性肾炎、狼疮性肾炎等。

　　(3)急性间质性肾炎：急性(过敏性)药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。

　　(4)肾微血管疾病：原发性或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害。

　　(5)急性肾大血管疾病：肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞;假层动脉瘤出血，肾动脉破裂。

　　(6)某些慢性肾脏疾病：在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下，导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾功能衰竭的临床表现。