慢性心衰如何鉴别诊断？

　　亚临床型心衰或称早期心衰，或称隐性心衰。通常指无明显的症状和明确的体征，常不被患者本人感知，也常被医师漏诊，而实际上患者的血流动力学检测能证明已有心衰存在。一般认为如右心室舒张末压≥10mmHg，左心室舒张末压≥18mmHg，肺毛细血管楔压≥16mmHg，分别是右心衰竭和左心衰竭的指标。在临床工作中，详细询问病史和体检能够早期发现心衰的存在，及时进行防治，可避免其发展为严重心衰。诊断早期心衰有以下10条线索。

　　(1)心悸、气短：冠心病、心肌炎或高血压病患者，在一般体力活动时出现心悸、气短症状，无心外原因可解释时，提示患者有心衰存在。

　　(2)夜间睡眠呼吸困难：任何心脏病患者出现夜间睡眠气短憋醒，头部有时须垫高，无心外原因可解释时则是由心衰引起。

　　(3)尿少：心脏病患者一旦有尿量减少或体重增加，是心衰的早期征象。

　　(4)肺底呼吸音减低：为肺淤血的早期征象，但特异性较小，如能和其他心衰表现结合起来则具有重要诊断意义。

　　(5)交替脉：在有心肌受损和(或)有左心衰竭可能的病人，如出现无其他原因可解释的交替脉，可视为心衰的早期征象。

　　(6)肝颈静脉回流征阳性：为右心衰竭的早期征象

　　(7)第三心音奔马律：在有左心衰竭因素的患者出现第三心音奔马律往往是左心隐性衰竭的一个重要征象。

　　(8)肝脏早期淤血肿大：为右心衰竭的早期灵敏指标，尤其是婴幼儿的心衰。

　　(9)心电图PV1，终末向量阳性：心电图V1导联P波终末向量(PTF-V1)阳性是诊断左心衰竭的常见重要指标(二尖瓣狭窄例外)。

　　(10)肺中上野纹理增粗：胸片上显示两肺中上野肺静脉纹理增粗和(或)看到Kerleyβ线对心衰的早期诊断有重要意义。

　　临床型诊断

　　(1)充血性心力衰竭： 　　A.主要条件： a.夜间阵发性呼吸困难和(或)睡眠时憋醒。 b.颈静脉怒张或搏动增强。 c.肺部啰音和(或)呼吸音减弱，尤其是双肺底 d.心脏扩大。 e.急性肺水肿。 f.非洋地黄所致交替脉。 g.第三心音奔马律 h.颈静脉压升高>15cmH2O。 i.循环时间>25s。 j.X线胸片中、上肺野纹理增粗，或见到Kerley线，尤其是β线。 k.肝颈静脉逆流征阳性。

　　B.次要条件： a.踝部水肿和(或)尿量减少而体重增加。 b.无上呼吸道感染夜间咳嗽 c.劳力性呼吸困难。 d.淤血性肝大，有时表现为肝区疼痛或不适。 e.胸腔积液。 f.潮气量降低最大量的1/3。 g.心动过速(心率≥120次/min) 　　C.判断方法：具有2项主要条件或1项主要条件及2项次要条件可确诊。 　　这一标准主要是依据流行病学调查结果得出的，没有血流动力学检测数据。因此使用该标准有一部分心力衰竭将被漏诊。 　　②Boston心力衰竭诊断标准：1985年Carlson等以肺毛细血管楔压>12mmHg作为心力衰竭的诊断依据，提出了诊断充血性心衰的Boston诊断标准。这一标准采用积分的方法综合了病史、体格检查及胸部X线结果，上述三大项每一项的最高积分是4分。如果总积分达8分以上，可以诊断为充血性心力衰竭；总积分为5～7分时可疑心衰；少于4分无心衰。这一标准将病史体征及胸部X线检查进行综合，以血流动力学检测作为依据，故该标准较为可靠。 　　③左室舒张功能障碍性心衰的诊断：上述心力衰竭的诊断标准系指收缩功能障碍性心衰，而左室舒张功能障碍性心衰有其不同特点，国内外尚无统一诊断标准为了临床诊治的需要，中国心力衰竭协会(CFHA)召开的第二届全国心力衰竭学术会(1993年10月·天津)制订了左室舒张功能障碍性心衰诊断参考标准，试行2年，经第三届全国心力衰竭学术会(1995年5月·大连)修订，现收录于下： 　　A.诊断依据： a.有肯定的左室充血性心力衰竭的临床表现，伴有易引起舒张功能障碍的心脏病，如高血压病、冠心病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、心肌淀粉样变等；但无瓣膜反流及心内异常分流存在。 b.体检无心界扩大或仅轻度增大。 　　(2)泵衰竭的诊断：Framingham及Boston标准都是用于慢性充血性心衰的诊断。通常来说，这些标准对于诊断并发于急性心肌梗死的泵衰竭是不适用的。Forrester等按血流动力学改变和临床表现将急性心肌梗死分为4型

　　鉴别诊断

　　1.左心衰竭的鉴别诊断 左心衰竭需与其他疾病所致的呼吸困难相鉴别 　　  (1)支气管哮喘：支气管哮喘与心脏性哮喘的鉴别。

　　(2)气管与支气管肺癌：癌肿患者的病史多较短，气急无明显的发作性，哮鸣音多局限于某一部位，呼气时较明显。无心脏病的病史和体征。X线可发现肺部癌肿征象。

　　(3)慢性支气管炎并肺气肿：患者一般病程较长，气急呈进行性加重，而无夜间阵发性发作的特点。有典型的肺气肿体征。虽可有右室增大，但无左室增大及病理性杂音。X线检查有肺气肿征象及肺纹理粗乱等

　　(4)神经性呼吸困难：多为神经症患者，以女性多见，呈叹气样呼吸。自觉吸气不够胸闷，但做一次深呼吸后，胸部暂时感到舒适，呼吸频率不增加。无心脏疾病史及体征

　　(5)代谢性酸中毒呼吸：呼吸深大但患者无呼吸困难感觉，能平卧，有引起代谢性酸中毒的原发病(尿毒症、糖尿病等)，呼出气体有特殊气味，无心脏病的证据。血化验示二氧化碳结合力明显降低，血气分析示pH降低，二氧化碳分压升高。

　　(6)老年、衰弱、肥胖及严重贫血等可产生劳力性呼吸困难，但无左心衰竭的其他征象。

　　(7)大量腹水、胃肠道疾病引起的严重腹胀、妊娠后期、巨大卵巢囊肿等可产生端坐呼吸但并非心脏病所致，不可混淆。

　　2.右心衰竭的鉴别诊断 右心衰竭需与一些具有颈静脉怒张、静脉压升高、肝大水肿、腹水及胸腔积液等表现的疾病相鉴别。

　　(1)心包积液或缩窄性心包炎：有静脉压增高颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿和腹水等表现与右心衰竭相似。但既往无心脏病史心脏搏动弱，心音遥远。心包积液者，心浊音界向两侧明显扩大，心尖搏动在心浊音界之内侧心影随体位改变而改变如站立或坐位时心影呈烧瓶状，卧位时心底部增宽，并有奇脉，静脉压显著升高。胸部透视时，肺野清晰，无淤血现象。心电图示低电压及ST-T改变超声心动图可显示心包积液的液性暗区。如为缩窄性心包炎，X线摄片可见蛋壳样钙化影计波摄影亦有助于鉴别诊断。

　　(2)心源性水肿与肾源性水肿的鉴别：肾源性水肿发生迅速，从眼睑、颜面开始而遍及全身，有的开始即可有全身水肿。水肿性质软而易移动，伴有其他肾病的征象如高血压蛋白尿、血尿、管型尿等改变，可与心源性水肿鉴别。

　　(3)门脉性肝硬化：虽可有腹水、水肿，但无心脏病史无心脏病体征，肺内无湿啰音，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣腹水量较多，常有明显脾大外周水肿不如心脏病显著，肝功能多有明显改变。但右心衰竭晚期，亦可发生心源性肝硬化。

　　(4)极度肥胖综合征(pickwickian syndrome)：患者有嗜睡、发绀、周期性发绀加重低血氧、继发性红细胞增多、右心室肥大及心力衰竭，但无心、肺疾病的既往史。

　　(5)腔静脉综合征：当上、下腔静脉受肿瘤、肿大淋巴结压迫或血栓阻塞时，可使血液回流受阻，出现颈静脉怒张、上肢或下肢水肿、肝大等表现，与心力衰竭相似，易致误诊但患者心界不大，心脏无病理性杂音，亦无肺淤血的症状与体征。X线检查有助于鉴别

　　3.收缩与舒张功能障碍性心衰的鉴别诊断 不论收缩和舒张功能障碍引起的心衰均表现为体循环和(或)肺循环淤血从症状和体征上难以区别二者。但舒张功能障碍性心衰射血分数不降低，心脏不扩大，两者可通过特殊仪器检查进行鉴别,在治疗上亦有明显差异。