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痛风
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痛风如何鉴别诊断?

  中医诊断标准:

  一、辨证:

  1、湿热阻痹:

  证:下肢小关节卒然红肿热痛、拒按,触之局部灼热,得凉则舒,伴发热口渴,心烦不安,溲黄,舌红苔黄腻,脉滑数。

  2、瘀热内郁:

  证:关节红肿刺痛,局部肿胀变形,屈伸不利,肌肤色紫晴,按之稍硬,病灶周围或有"块瘰"硬结,舌质紫暗或有瘀斑,苔薄黄,脉细涩或沉弦。

  3、痰湿阻滞:

  证:关节肿胀,甚则关节周围漫肿,局部酸麻疼痛,或见"块瘰"硬结不红,伴有目眩,面浮足肿,胸脘痞闷,舌胖质黯,苔白腻,脉缓或弦滑。

  4、肝肾阴虚:

  证:病久屡发,关节痛如被杖,局部关节变形,昼轻夜重,肌肤麻木不仁,步履艰难,筋脉拘急,屈伸不利,头晕耳鸣,颧红口干,舌红少苔,脉弦细或细数。

  5、风寒湿痹型:

  证候:肢体、关节疼痛,或呈游走性痛,或呈关节剧痛,痛处不移,或肢体关节重着肿痛,肌肤麻木。于阴雨天加重,舌苔薄白,脉弦紧或濡缓。

  证候分析:风寒湿三气杂至,侵袭机体,痹阻经络,气血运行不畅,不通则痛,故见肢体、关节疼痛。风邪偏胜者则关节呈游走性痛;寒偏胜者则见关节剧痛,痛有定处;湿邪偏胜者则以关节重着肿痛,肌肤麻木为主,寒湿之邪均为阴邪,故见阴雨天加重。

  6、风湿热痹型:

  证候:关节红肿热痛,痛不可触,得冷则舒,病势较急,伴发热,口渴,烦躁不安,汗出不解,舌红,苔黄,脉滑数。

  证候分析:风湿与热相搏,流走关节,气血不能流通,故关节红肿热痛,痛不可近,热邪炽盛则见发热、口渴、烦躁不安等全身症状,舌红,苔黄,脉滑数均为实热之征。

  7、痰瘀痹阻型:

  证候:痹症日久不愈,反复发作,关节疼痛时轻时重,关节肿大,甚至强直畸形、屈伸不利,皮下结节,舌淡体胖或舌有瘀斑,舌苔白腻,脉细涩。

  证候分析:痹证失治,经久不愈,气血凝滞,经络不通,故见关节疼痛、关节肿大;经络运行不畅,饮凝痰聚,聚于皮下可见结节,聚于筋膜则关节屈伸不利,舌淡体胖苔白腻为痰浊之象,舌有瘀斑,脉细涩,为血瘀之征。

  8、肝肾亏损型:

  证候:久痹不愈,反复发作,或呈游走性疼痛,或呈酸楚重着,甚则关节变形,活动不利,痹着不仁,腰脊酸痛,神疲乏力,气短自汗,面色无华,舌淡,脉细或细弱。

  证候分析:久痹不愈,气血亏损,可见神疲乏力,气短自汗,面色无华;筋痹不已,内舍于肝,以致肝血不足,筋膜失养,则关节疼痛,活动不利,关节变形;骨痹不已,内舍于肾,腰府失养,故见腰脊酸痛。舌淡脉细弱为虚证之象。

  西医诊断标准:

  原发性痛风的诊断标准:

  1. 反复发作的关节红、肿、热、痛,典型部位为足跖趾关节,其它包括踝、膝、腕、肘、掌指关节等。病程长者可有关节畸形、关节腔积液、关节周围或耳廓部痛风石形成,结石破溃后可溢出白色尿酸盐结晶,关节积液中亦可检出尿酸盐结晶。发作时常伴有畏寒发热、头痛、周身不适等全身症状。

  2.多见于中、老年男性,超重或肥胖者居多。

  3.血尿酸一般大于380μmol/L(6.4mg/dl)。

  4.尿中尿酸排量增加,易形成尿酸结石及痛风性肾病,病程久者导致肾功能减退。

  5.病变关节X线摄片可见关节面呈圆形或不规则之穿凿样缺损区,局部骨质可有骨质疏松改变。肾盂造影或B型超声波检查提示肾结石存在。

  6.排除其他原因的关节炎及继发性痛风。

  附:诊断标准(美国风湿病协会, 1977)

  1.急性关节炎发作次一次以上,并在一天内达到高潮;

  2.急性关节炎局限于个别关节;

  3.整个关节呈暗红色;

  4.第1跖趾或及姆趾关节肿痛;

  5.单侧跗关节急性发炎;

  6.有可疑或证实的痛风结节;

  7.高尿酸血症;

  8.非对称性关节肿胀;

  9.发作可自行终止。

  具备三条以上并除外继发性痛风可确诊。

西医诊断依据:

根据典型的关节炎发作表现,诱发因素、家族史、发病年龄、性别以及泌尿系统尿酸结石的病史,可以考虑痛风。血液中尿酸增高,或滑囊液检查找到尿酸盐结晶即可确立诊断。急性期诊断有困难时,可用秋水仙碱诊断性治疗,若为痛风,用秋水仙碱后症状迅速缓解。

       西医鉴别诊断:

       (一)急性期的鉴别诊断

  1.急性风湿性关节炎 病前有A族溶血性链状菌感染史,病变主要侵犯心脏和关节,下述特点可资鉴别:①青少年多见;②起病前1~4周常有溶血性链球菌感染如咽类、扁桃体炎病史;③常侵犯膝、肩、肘、踝等关节,并且具有游走性对称性;④常伴有心肌炎、环形红斑和皮下结节等表现;⑤抗溶血性链球菌抗体升高如 ASO>500U,抗链球菌激酶>80U、抗透明质酸酶>128U;⑥水杨酸制剂治疗有效;⑦ 血尿酸含量正常。

  2.假性痛风 由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起,尤以A型急性性发作时,表现与痛风酷似。但有下述特点:①老年人多见;②病变主要侵犯膝、肩、髋等大关节;③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状,无骨质破坏改变;④血清尿酸含量往往正常;⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体;⑥秋水仙碱治疗效果较差。

  3.化脓性关节炎 主要为金黄色葡萄球菌所致,鉴别要点为:①可发现原发感染或化脓病灶;②多发生岁重大关节如髋、膝关节,并伴有高热、寒颤等症状;③关节腔穿刺液为脓性渗出液,涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌;④滑液中无尿酸盐结晶;⑤抗前风药物治疗无效。

  4.外伤性关节炎 ①有关节外伤史;②受累关节固定,无游走性;③滑液中无尿酸盐结晶;④血清尿酸不高。

  5.淋病性关节炎 急性发作侵犯趾关节与痛风相似,但有下述特点:①有冶游史或淋病表现;②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性,无尿酸结晶;③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效,可资鉴别。

  (二)慢性期的鉴别诊断

   1.慢性类风湿怀关节炎 本病常呈慢性经过,约10%病例在关节附近有皮下结节,易与不典型痛风混淆。但本病:①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀,与单侧不对称的痛风关节炎截然不同;②X线摄片显示关节面粗糙、关节间隙变窄,有时部分关节面融合,骨质普遍疏松,但无骨皮质缺损性改变;③活动期类风湿因子阳性,关节液无尿酸盐结晶查见。

   2.银屑病性关节炎 本病亦以男性多见,常非对称性地侵犯远端指趾关节,且0.5病人血甭尿酸含量升高,故需与痛风鉴别。其要点为:①多数病人关节病变发生于银屑病之后;②病变多侵犯指趾关节远端,半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X线像可见严重的关节破坏,关节间隙增宽、指趾末节骨端骨质吸收缩短发刀削状;④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。

  3.结核变态反应性关节炎 由结核杆菌感染引起变态反应所致。①常先累及小关节,逐渐波及大关节,且有多发性、游走性特征;②病人体内有活动性结核病灶;③可有急性关节炎病史;也可仅表现为慢性关节痛,但从无关节强直畸形;④关节周围皮肤常有结节红斑;⑤X线摄片显示骨质疏松,无骨皮质缺损性改变;⑥滑液可见较多单核细胞,但无尿酸盐结晶;⑦结核菌素试验强阳性,抗痨治疗有效。

     中医类证鉴别:

       1.三痹:为大关节游走性红肿热痛,无痛风石,抗“0”升高,而血尿酸不高,病愈后关节不遗留强直变形。

  2.尪痹:多见于青年女性,虽好发于小关节,但非突起,表现为游走性对称性多关节肿痛,常有晨僵,类风湿因子阳性,血尿酸不高。

  3.热痹:无拇趾、跖趾关节起病的特点,无痛风石,血尿酸、尿尿酸不高,关节液内含大量白细胞,培养可查出致病菌。


    

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