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糖尿病性肾病
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糖尿病性肾病的症状有哪些?

  常见症状:尿少、蛋白尿、血尿

  1.蛋白尿 早期糖尿病肾病无临床蛋白尿,只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病肾病早期惟一的表现为蛋白尿,蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。

  2.水肿 临床糖尿病肾病早期一般没有水肿,少数病人在血浆蛋白降低前,可有轻度水肿。若大量蛋白尿,血浆蛋白低下,水肿加重,多为疾病进展至晚期表现。

  3.高血压 在1型无肾病的糖尿病病人中高血压患病率较正常人并不增加,2型糖尿病病人伴高血压较多,但若出现蛋白尿时高血压比例也升高,在有肾病综合征时病人伴有高血压,此高血压大多为中度,少数为重度。

  4.肾功能衰竭 糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年,但肾功能正常,有的病人尿蛋白很少,可快速发展出现肾病综合征,肾功能逐渐恶化,最终出现尿毒症

  5.贫血 有明显氮质血症的病人,可有轻度的贫血。

  6.其他脏器并发症表现 心血管病变如心力衰竭、心肌梗死。神经病变如周围神经病变。累及自主神经时可出现神经源性膀胱。视网膜病变,糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变,但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病变。当糖尿病肾病进展时,视网膜病变常加速恶化。

  Mogensen曾根据1型糖尿病肾功能和结构病变的演进及临床表现将1型糖尿病肾病分为5期,这在一定程度上也适用于2型糖尿病肾病。

  Ⅰ期:表现为肾小球滤过率增高和肾体积增大,新诊断的1型糖尿病人就已有这种改变,与此同时肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压均增高。这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致,是可逆的,经过胰岛素治疗可以恢复,但不一定能完全恢复正常。这一期没有病理组织学的损害。

  Ⅱ期静息期:即正常白蛋白尿期。这期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20µg/min或<30mg 24h="" uae="" gbm="" gfr="" gfr="">150ml/min或UAE>30µg/min的病人以后更易发展为临床糖尿病肾病。Ⅰ、Ⅱ期病人的血压多正常。

  Ⅲ期隐形期:也叫早期糖尿病肾病期(incipient DN)。据对一组糖尿病人长随诊的结果,早期糖尿病肾病的发病率为16%,多发生于病程>5年的糖尿病人,并随病程而上升。主要表现为UAE持续高于20~200µg/min(相当于30~300mg/24h),初期UAE20~70µg/min时GFR开始下降并接近正常(130ml/min)。高滤过和长期代谢控制不良可能是病人持续微量白蛋白尿的原因。这一期病人血压轻度升高,降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病人的GBM增厚和系膜基质增加更加明显,已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变,并已出现肾小球荒废。

  Ⅳ期:临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病(overt DN)期。这期的特点一是大量白蛋白尿,UAE>200µg/min或持续性尿蛋白>0.5g,为非选择性蛋白尿。二是有血压增高。约3/4病人出现高血压。病人的GBM明显增厚,系膜基质增宽,荒废的肾小球增多(平均占36%),残余肾小球代偿性肥大。弥漫型肾损害病人的尿蛋白与肾小球病理损害一致,严重者每天尿蛋白量>2.0g,往往同时伴有轻度镜下血尿和少量管型,而结节型病人尿蛋白量与其病理损害程度之间没有关系。临床糖尿病肾病的特点,不像其他肾脏疾病的蛋白尿,不因GFR的下降而减少。随着大量尿蛋白丢失可出现低蛋白血症和水肿,但典型的糖尿病肾病“三联征”——大量蛋白尿(>3.0g/24h)、水肿和高血压,只见于30%的糖尿病肾病患者。糖尿病肾病水肿多比较严重,对利尿药反应差,其原因除血浆蛋白低外,至少部分是由于糖尿病肾病的钠潴留比其他原因的肾病综合征严重。这是因为糖尿病肾病患者肾小管功能障碍出现较早,近曲小管对水、钠重吸收增加。此外胰岛素改变了组织中Na ,K 的转运,无论是1型病人注射的胰岛素或2型病人本身的高胰岛素血症,长期高胰岛素水平能直接增加远曲小管对钠的重吸收,使水肿加重,高钠饮食钠潴留更明显。这一期病人的GFR开始下降,但大多数病人血肌酐水平不高。

  Ⅴ期:即终末期肾功能衰竭。由于肾小球基膜广泛增厚,肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废,肾脏滤过功能进行性下降,平均每月约下降1ml/min,导致氮质血症和肾功能衰竭,最后病人的GFR多<10ml/min,血肌酐或尿素氮显著增高。此期尿蛋白仍持续存在,使低蛋白血症不断加重,并伴有严重的高血压和水肿。病人普遍有氮质血症引起的胃肠道反应如食欲减退、恶心呕吐和贫血,并可继发严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙搐搦,还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。这些严重的合并症常是糖尿病肾病尿毒症病人致死的原因。

  糖尿病肾病的分期及临床特征。

  糖尿病肾病没有特殊的临床和实验室表现。在新诊断的糖尿病人,通过精确的肾功能检查、X线及超声测量肾体积,可发现有GFR增高和肾脏体积增大,这种改变是可逆的,还不能据此诊断为糖尿病肾病。但是早期有GFR增高的糖尿病人比无此改变者以后更容易发展为糖尿病肾病。

  和GFR上升和肾脏体积增大相比,尿蛋白仍是诊断糖尿病肾病的主要线索,尤其微量自蛋白的测定(UAE),能在常规方法测出尿蛋白之前,早期发现肾脏损害。UAE<20µg/min,为正常白蛋白尿期;若UAE20~200µg/min,即微量白蛋白尿期,临床诊断为早期糖尿病肾病。目前主张采用过夜晨尿标本比留24h更精确和方便。判定时至少应在血糖控制良好的情况下6个月内连续查2~3次尿,如果均显示有微量白蛋白尿方可诊断。

  UAE既是诊断糖尿病肾病的重要指标,也是判断糖尿病肾病预后的重要指标,一般出现微量白蛋白尿时,平均糖尿病病程已5年,约80%的微量白蛋白尿的患者在随后10年内进展为临床糖尿病肾病。当UAE持续>200µg/min或常规尿蛋白定量>0.5g/24h,即诊断为临床糖尿病肾病。但即使是大量蛋白尿对临床糖尿病肾病也不具特异性,因此临床诊断糖尿病肾病必须仔细排除其他引起尿蛋白的原因。和其他引起尿蛋白的原因相比,临床糖尿病肾病尿蛋白的排出,不因肾功能好或坏转而减少。另外糖尿病肾病通常没有严重的血尿,因此当有明显的血尿时,必须考虑除外其他肾脏疾病如肾乳头坏死、肾肿瘤或免疫复合物介导肾炎等。

  另外糖尿病人的血和尿的β2-微球蛋白(简称β2-MG)也可有改变。β2-MG是100个氨基酸残基组成的低蛋白分子蛋白,存在于人的血液内,正常人体内β2-MG非常恒定,合成与降解平衡,能自由通过肾小球滤过,99.9%由近端肾小管重吸收和降解不再返回血循环,因此正常尿中极微,但当肾小球滤过和肾小管重吸收功能有改变时,可引起血和尿中β2-MG的改变。我们观察常规尿蛋白检查阴性的糖尿病病人,运动后30min和60min尿中β2-MG较非糖尿病对照组明显增加,随诊5年后28例中22例(78.6%)出现大量白蛋白尿,尿蛋白定性阳性。因此,在无白血病、淋巴瘤、胶原病等全身性疾病的病人,测血和尿中β2-MG改变也可作为糖尿病肾病的一项临床检查指标。

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