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重度脂肪肝，相较于轻度和中度，标志着肝脏内脂肪积累更为严重，对肝脏功能及结构的威胁显著增加因此，针对重度脂肪肝的治疗需更加积极和全面，以防止病情进展至肝硬化、肝功能衰竭乃至肝癌。
严格饮食管理，实施低脂、低碳水化合物、高蛋白和富含膳食纤维的饮食计划，避免油腻、油炸、高糖食物，增加蔬菜、水果、全谷物和瘦肉的摄入。对于个别患者，可能需要营养师定制的特殊饮食指导。
对于肥胖患者，迅速且持续的减重至关重要，目标是安全减重7%-10%的初始体重，这有助于快速改善肝功能指标。采用低热量饮食结合高强度间歇训练和有氧运动，可在医生监督下实施。
对于合并糖尿病、高血压、高血脂的患者，必须严格控制血糖、血压和血脂水平。医生可能会开具如胰岛素增敏剂、降压药、他汀类药物等，以减少肝脏的炎症反应和脂肪堆积。
针对已出现的肝功能异常，如转氨酶升高，可能需要使用肝保护药物，如维生素E，在某些研究中显示对非酒精性脂肪性肝炎有正面作用，但仍需医生判断。
定期进行肝功能测试、肝脏B超或MRI检查，以及必要时的肝弹性测定或肝活检，以监测肝脏状况和评估治疗效果。在极少数情况下，对于药物治疗无效或病情快速进展的患者，可能会考虑肝脏减脂手术或肝脏移植等极端治疗手段，但这需严格评估适应症和禁忌症。
重度脂肪肝患者常伴有焦虑、抑郁情绪，提供心理咨询、加入患者支持团体，有助于提升患者的心理韧性，促进治疗依从性。营造良好的生活环境，家人应鼓励并参与患者的健康生活方式改变，共同应对疾病。
重度脂肪肝患者绝对需要戒酒，任何形式的酒精摄入都会加剧肝脏损伤。避免使用对肝脏有毒性的药物，任何新药使用前均应咨询医生意见。
