指或趾甲下裂片状出血容易与哪些症状混淆？
1、指甲可见横沟纺：皮肤粘膜淋巴结综合症（mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS）又称川崎病（Kawasaki disease），是一种以全身血管炎变为主要病理特点的急性发热性出疹性小儿疾病。恢复期指甲可见横沟纺。
2、指甲尖有缺痕：指甲尖有缺痕指指甲尖部位呈现缺痕的症状。
3、指甲厚脆且多裂纹：指甲厚脆且多裂纹是患了甲减的临床表现。
临床表现
发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。
1.发热
亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般<39℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。
2.心脏杂音。
80%～85%有心脏杂音，由基础心脏病和（或）感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）。
3.周围体征
多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。
（1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。
（2）指和趾甲下裂片状出血。
（3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。
（4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。
（5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。
4.动脉栓塞
动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。
5.感染的非特异性症状
（1）脾肿大见于30%，病程>6周患者。急性者少见。
（2）贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。
（3）杵状指和趾。
并发症
1.心脏
（1）心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。
（2）心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。
（3）急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。
（4）化脓性心包炎。
（5）心肌炎。
2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。
3.转移性脓肿：急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。
4.神经系统
（1）脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及。
（2）脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状。
（3）脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。
（4）中毒性脑病，可有脑膜刺激征。
（5）脑脓肿。
（6）化脓性脑膜炎，不常见。后三者主要见于急性IE，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
5.肾脏：多数患者有肾损害，包括：
（1）肾栓塞和肾梗死。
（2）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾功能衰竭，常见于亚急性IE。
（3）肾脓肿：不多见。
（4）血培养及超声心动图检查
辅助检查与诊断
1.血培养
血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者，应于第一天内间隔1小时采血一次，共三次。次日无细菌生长，再重复采血3次，开始用抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7日后再重复采血。无需在体温升高时采血，每次采血10～20ml，做需氧和厌氧培养，至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。
2.超声心动图
如果发现赘生物及瓣周并发症则为支持心内膜炎的证据，有助于明确诊断。
（1）经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声检查的敏感性高达95%以上，能探测出<5mm的赘生物。但未发现赘生物时，不能除外IE。
（2）还可以明确其他异常：如瓣膜病、先心病，以及心包积液等。赘生物≥10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。
3.诊断标准（重点）
结合临床表现、实验室检查、超声心动图检查制订了IE的诊断标准（1995年Duke标准）。
（1）。主要标准
①两次血培养阳性，且病原菌完全一致。
②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。
（2）。次要标准
①基础心脏病或静脉滥用药物史。
②发热，体温≥38℃。
（3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。
（4）免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。
（5）血培养阳性，但不符合主要标准。
（6）超声心动图有IE的表现，但不符合主要标准。
凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：符合2项主要标准；或符合1项主要标准加3项次要标准；或符合5项次要标准。
2、指甲尖有缺痕：指甲尖有缺痕指指甲尖部位呈现缺痕的症状。
3、指甲厚脆且多裂纹：指甲厚脆且多裂纹是患了甲减的临床表现。
临床表现
发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。
1.发热
亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般<39℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。
2.心脏杂音。
80%～85%有心脏杂音，由基础心脏病和（或）感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）。
3.周围体征
多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。
（1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。
（2）指和趾甲下裂片状出血。
（3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。
（4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。
（5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。
4.动脉栓塞
动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。
5.感染的非特异性症状
（1）脾肿大见于30%，病程>6周患者。急性者少见。
（2）贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。
（3）杵状指和趾。
并发症
1.心脏
（1）心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。
（2）心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。
（3）急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。
（4）化脓性心包炎。
（5）心肌炎。
2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。
3.转移性脓肿：急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。
4.神经系统
（1）脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及。
（2）脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状。
（3）脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。
（4）中毒性脑病，可有脑膜刺激征。
（5）脑脓肿。
（6）化脓性脑膜炎，不常见。后三者主要见于急性IE，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
5.肾脏：多数患者有肾损害，包括：
（1）肾栓塞和肾梗死。
（2）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾功能衰竭，常见于亚急性IE。
（3）肾脓肿：不多见。
（4）血培养及超声心动图检查
辅助检查与诊断
1.血培养
血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者，应于第一天内间隔1小时采血一次，共三次。次日无细菌生长，再重复采血3次，开始用抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7日后再重复采血。无需在体温升高时采血，每次采血10～20ml，做需氧和厌氧培养，至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。
2.超声心动图
如果发现赘生物及瓣周并发症则为支持心内膜炎的证据，有助于明确诊断。
（1）经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声检查的敏感性高达95%以上，能探测出<5mm的赘生物。但未发现赘生物时，不能除外IE。
（2）还可以明确其他异常：如瓣膜病、先心病，以及心包积液等。赘生物≥10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。
3.诊断标准（重点）
结合临床表现、实验室检查、超声心动图检查制订了IE的诊断标准（1995年Duke标准）。
（1）。主要标准
①两次血培养阳性，且病原菌完全一致。
②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。
（2）。次要标准
①基础心脏病或静脉滥用药物史。
②发热，体温≥38℃。
（3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。
（4）免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。
（5）血培养阳性，但不符合主要标准。
（6）超声心动图有IE的表现，但不符合主要标准。
凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：符合2项主要标准；或符合1项主要标准加3项次要标准；或符合5项次要标准。
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